Медицинская реабилитация при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника

врач-реабилитолог
отд. медицинской реабилитации

Тарапова  И.Н.

На остеохондроз  позвоночника с неврологическими проявлениями приходиться  48-52 %  из заболеваний нервной системы.

Широкая распространенность и явная тенденция к росту этой патологии выдвигают вопросы организации восстановительного лечения и реабилитации в разряд первостепенных задач. Тяжесть и утрату трудоспособности  определяют вертебральный синдром, свидетельствующий о нарушении статико-динамической функции позвоночника; двигательные нарушения различной степени выраженности от легких парезов отдельных мышечных групп до выраженного нижнего парапареза; нарушение функции тазовых органов. Указанные обстоятельства приводят к тому, что лечение и реабилитация этой категории  больных тесно переплетаются.

С первых дней обострения назначается медикаментозная терапия - нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, противоотечные, анальгетики;  паравертебральные блокады.

В остром периоде и последующих для выбора объема мероприятий учитываются патогенетические факторы, возраст, локализация процесса, период, сопутствующие заболевания, индивидуальная переносимость физических факторов. При обострении необходимо снять физическую нагрузку - соблюдение двигательного режима (постельного), лежать на полужесткой постели. Для купирования боли применяют физиотерапевтическое лечение, классическую иглорефлексотерапию.

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ направлено на:

- устранение боли, оптимизацию боли

- устранение отека, гипоксии

- улучшение микроциркуляции и гемодинамики

- оптимизацию мышечного тонуса

Используют следующие физиотерапевтические факторы: импульсные токи, электрофорез лекарственных веществ, миллиметровую терапию, светолечение, магнитотерапию, дарсонвализацию,  лазеротерапию.

В подостром периоде основу восстановительного лечения составляют методы:

ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ  ЛЕЧЕНИЕ:

- фонофорез лекарственных препаратов

-при двигательных нарушениях применяют методики  магнитостимуляции и электростимуляции, электрофорез лекарственных препаратов, массаж

-при снижении боли назначают теплолечение

-МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (массаж, мобилизация, тракция, манипуляция), лечение основанное на ручном восстановлении, с использованием различных положений тела, подвижности в блокированных суставах, чаще позвоночника.

-ИРТ- классическая иглорефлексотерапия, СУ-Джок акупунктура (используют точки соответствия на кисти и стопе)

-ЛЕЧЕБНОЕ ВЫТЯЖЕНИЕ - лечение заболеваний позвоночника с помощью дозированного вытяжения за один конец при фиксации другого с помощью специальных приемов и приспособлений.

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА эффективна  не только в период обострения, но и является основой профилактики  прогрессирования дегенеративного процесса. ЛФК в методогическом плане едина, но есть особенности с учетом индивидуальных возможностей организма, локализации, стадии процесса.

ЛФК  ПРИ   ПОЯСНИЧНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ

Кинезотерапия  в период обострения включает упражнения для дистальных отделов нижних конечностей в сочетании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями,  релаксацией мыщц туловища и конечностей. Подбор упражнений при болях в п /кресцовом отделе позвоночника связан с анатомо-биохимическими особенностями:

- внутридисковое давление в пораженном диске ниже в горизонтальном положении(0,5-1 кг/см) и выше почти в 2 раза в вертикальном и поэтому упражнения в остром и подостром  периоде выполняются лежа на спине, животе, на боку, стоя на четвереньках

- грыжа межпозвоночного диска раздражает нервные корешки –передача на паравертебральные мышцы –напряжение мышц – увеличивается сдавление нервного корешка - ухудшается кровоснабжение - в комплекс включаются упражнения на расслабление мышц

- при увеличении разгибания повышается давление на задние отделы фиброзного кольца и заднюю продольную связку, богатоинервируемую и появляется болевой синдром. Не следует включать в ЛФК упражнения направленные на разгибание поясничного отдела позвоночника

- вытяжение позвоночника по его оси сопровождается увеличением м/позвоночного промежутка, что способствует декомпрессии нервного корешка и поэтому в комплекс включают упражнения направленные на вытяжение поясничного отдела позвоночника   

- патологическая подвижность тел смежных позвонков с явлениями нестабильности и смещение их вследствие уплощения диска.  Для стабилизации пораженного отдела, укрепления мышц туловища, пояса и конечностей   в занятиях используют статические упражнения - наиболее частая локализация  протрузий и пролапсов, соответствует наиболее перегруженным отделам L4-L5,  L5-S1, патологическая подвижность L4-L5 и поэтому необходимо фиксировать  п/кресцовый отдел позвоночника (пояс штангиста, корсет).

При снижении боли включают упражнения, направленные на вытяжение позвоночника, упражнения для  крупных суставов, изометрические упражнения, которые увеличивают  внутрибрюшное  давление  и снижают внутридисковое.

При хронизациии  процесса развивается гипотрофия мышц спины и брюшного пресса, поэтому необходимо укрепить мышцы туловища, сформировать мышечный корсет, подобный ортопедическому.

ЛФК  ПРИ  ГРУДНОМ  ОСТЕОХОНДРОЗЕ

Упражнения выполняются лежа на спине, животе, боку, на четвереньках.

 При  уплощении  грудного кифоза ЛФК направлена на укрепление мышц брюшного  пресса и растяжение длинных мышц спины. При усилении  кифоза используются упражнения на укрепление и растяжение мышц спины, брюшного пресса, на разгибание позвоночника и грудного отдела, разведение лопаток,  выполняют упражнения с гимнастическими предметами.

ЛФК  ПРИ  ШЕЙНОМ  ОСТЕОХОНДРОЗЕ

- лечебная гимнастика в воротнике типа Шанца в связи с патологической

подвижностью позвонковых сегментов

- в начальном периоде лечения следует исключать полностью активные движения в шейном отделе позвоночника

- все гимнастические упражнения чередуют с упражнениями на расслабление

мышц плечевого пояса, т.к. они способствуют снижению патологической

импульсации с них  на шейный отдел позвоночника

- с первых процедур вводят упражнения для укрепления мышц шеи

- в занятия включают дыхательные упражнения ( т.к анталгическая поза и болевой синдром снижают экскурсию легких)

- упражнения назначают в положении лежа и сидя на стуле без болевых ощущений, в доклиническом периоде в исходном положении на спине, движения спокойные, безболезненные

- резкое сгибание, повороты головы могут вызвать  сдавление позвоночной артерии за счет компрессии остеофитами

- в комплекс включаются изометрические упражнения

При выявлении больших грыж  проводят хирургические операции, являющиеся важным элементом реабилитации больных, предупреждения инвалидности.

После хирургического лечения преимущество отдается процедурам, направленным на уменьшение  патологической  паравертебральной миофиксации,  гипермобильности  двигательных сегментов позвоночника, предупреждение рубцово-спаечных процессов. Для этого в комплекс реабилитационных мероприятий включают физиотерапевтическое лечение: магнитотерапию, электрофорез веществ гиалуронидазного или фибринолитического действия,  фонофорез гидрокортизона. При остаточном болевом синдроме назначают ИРТ; при радикулоишемии  назначают комплекс: электро или магнитостимуляция, ЛФК, массаж. При частичной задержке мочеиспускания – это специальные процедуры.                                                                                                                                                                                            

Своевременная и рациональная реабилитация оперированных больных способствует нормализации репаративных процессов саногенеза и восстановлению трудоспособности.

На восстановительном этапе реабилитационные мероприятия проводят в поликлинических отделениях медицинской реабилитации, реабилитационных  клиниках, в санаторно- курортных учреждениях. Целью этого этапа является предупреждение обострений заболевания. В комплекс реабилитационных мероприятий включаются: психотерапия, ЛФК, механотерапия,  ИРТ, массаж, аппаратная физиотерапия, водогрязелечение, мануальная терапия. Для этого на базе отделений реабилитации создаются «Школы позвоночника», а в санаториях целевые комплексные программы, где проводят  образовательную программу, обучают гигиене поз и движений, специальным комплексам ЛФК,  постизометрической релаксации и самопомощи.

В повседневной жизни необходимо соблюдать ортопедический режим - т.е. создание правильной осанки, фиксации позвоночника искуственными средствами, вести правильный образ жизни.

ОСАНКА - привычная поза человека в покое, или в движении, манера держаться без особого напряжения. Осанка создается двумя путями:

- развитием и укреплением мышц - это регулярное занятие ЛФК для укрепления мышц спины и брюшного пресса, поддерживающих позвоночник, для улучшения дыхательной функции и общего состояния больного

- сознательным контролем привычных поз, положений тела - т.е прививая себе навыки правильно сидеть, стоять, работать, отдыхать и  т.д

Эти два  условия взаимосвязаны и взаимообусловлены. Необходимо усвоить

основные правила контроля привычных поз:

ПОЛОЖЕНИЕ ЛЕЖА

Постель не должна быть жесткой или мягкой, наиболее благоприятные условия обеспечивает полужесткий матрац. При болях в позвоночнике стараясь уменьшить их, спят на животе. Чтобы эта поза была более удобной, можно подкладывать под живот подушку. Если спать  на спине,  необходимо  положить под колени валик; на боку - под голову небольшую твердую подушку и оставить плечо на матрасе, нужно принять положение плода в утробе матери – это хорошая разгрузочная поза.

Находясь долго в постели, надо чаще менять  положение тела, двигаться.

Не лежать в постели на спине, на боку с резко согнутой головой, напрягая сильно мышцы шеи. Не делать  резких подъемов, травмирующих больной позвоночник, подниматься  с постели мягко, чаще опираясь  на руки.

Так же необходимо укладываться в постель: наклоняя корпус, ложиться на бок, не искривляя при этом позвоночника.

ПОЛОЖЕНИЕ СИДЯ

При работе сидя, следует как можно чаще менять положение тела, хотя бы каждые 15 минут. Для этого можно отклоняться в одну или другую сторону, время от времени немного изменяя положение рук, ног, головы. Чтобы масса тела чрезмерно не давила на позвоночник весь корпус должен опираться на седалищные бугры, это должен быть жесткий стул. Чаще необходимо менять положение ног под столом, этим уменьшается нагрузка на позвоночник.

Сидеть надо всегда с максимально выпрямленной спиной, опираясь на спинку стула, через каждый час «упорного сидения» вставайте и ходите.

ПОЛОЖЕНИЕ СТОЯ

Если приходиться долго стоять, необходимо  менять позу каждые 10-15 минут. Массу тела надо перемещать по очереди с одной ноги на другую, если есть возможность стараться не стоять на одном месте, а время от времени делать несколько шагов вперед, назад, в сторону, прогибаясь вперед, назад, в сторону, вытягивая руки вверх, и делая глубокий вдох. Все эти движения и

перемены позы ослабляют нагрузку на позвоночник и дают ему передышку.

При работе стоя следует придерживаться следующих правил:

- при мытье пола лучше встать на одно колено, чем наклоняться

- поднимая предмет, необходимо опереться рукой о стул или кресло, чтобы

   не перегружать позвоночник

- работая, наклонившись, желательно иметь под ногой небольшую скамеечку, на нее поставить ногу, при этом тяжесть, приходящая на позвоночник, частично переходит на левую или правую ногу

- гладить лучше сидя

- умываясь и чистя зубы, не стоять  согнувшись над раковиной, а необходимо присесть, разведя колени или выставив одну ногу вперед и держа позвоночник прямо, прислонившись к раковине. Голову следует мыть, используя горизонтальный тип наклона

- длительная вертикальная нагрузка (стоя)  требует непременной нагрузки лежа

- не стоять и не ходить долго на высоких каблуках

ПРИ РАБОТЕ наилучший вариант выпрямленная спина, когда позвоночный столб  прочно упирается в таз. Не поднимать  больших грузов (более 3-5 кг ) особенно рывковыми движениями. При поднятии тяжести с земли нельзя наклоняться: надо согнуть ноги в коленях и немного присесть, но спина должна оставаться прямой, взять груз как можно ближе к телу, начиная его поднимать, необходимо напрячь в первую очередь мышцы ног, затем брюшного пресса и в последнюю очередь мышцы рук и спины. При подъеме тяжести весом в 40 кг нагрузка на межпозвоночный диск возрастает до 360 кг

Нельзя поднимать ничего на вытянутых руках, груз держать как можно ближе к туловищу, распределяя груз по возможности на обе руки, избегать подъема груза в сочетании с резким поворотом туловища.

В комплекс реабилитационных  мероприятий включают водолечение : ванны (сероводородные, скипидарные, иодо- бромные,  хлоридно- натриевые, родоновые  при сопутствующих гинекологических заболеваниях, жемчужно-хвойные, гидромагнитотерапию (аппарат «Акваспок»), лечебные души (циркулярный, душ Шарко, восходящий), массаж (апаратный, ручной, подводный душ массаж позвоночника), методы чередования с аппаратной физиотерапией, грязелечение.

Санаторный режим в комплексе с природными факторами благоприятно влияет на пациентов, улучшает сон, настроение, общее самочувствие. Для окончания формирования и закрепления адаптивного двигательного стереотипа проводиться ЛФК с включением упражнений на иммобилизацию ПДС, постизометрическую  релаксацию. Санаторно- курортное лечение особенно показано лицам, у которых имеются сопутствующие заболевания сердечно- сосудистой  системы, желудочно- кишечного тракта, органов малого таза.  В индивидуальную программу реабилитации этих пациентов включают диетическое питание, медикаментозную терапию, питье сборов лекарственных трав, пешие прогулки.

При неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника происходит нарушение терморегуляции и реабилитация включает способы их исправления. Она должна проводиться в условиях термостабильной среды, где при постоянной поддержке небольшой нагрузки на терморегуляторные механизмы наступает закаливающий эффект.

Самая оптимальная для этих целей водная среда. Лечебное плавание способствует развитию мышечного корсета, увеличивает силу мышц, повышает устойчивость терморегуляторных процессов к условиям умеренного охлаждения, тонизирует дыхательную, сердечно- сосудистую и другие системы. Рекомендуется следующий температурный режим воды в плавательных бассейнах  без болевого синдрома – 27-28 градусов.

При проведении лечебного плавания необходимо помнить:

- плавание не должно усиливать болевой синдром

- при поясничном остеохондрозе целесообразно применять только один способ плавания это брасс,  при грудном – на спине, брасс.

Главное отличие стиля брасс в том, что в след. за рабочей фазой (гребком руками и толчком ногами) идет скольжение, удлиняющееся до максимально возможных пределов. Это приводит к максимальному выпрямлению и вытяжению позвоночника при статическом напряжении мышц туловища.

Кроме того плавание создает мышечный корсет, закрепляющий позвоночник в естественном прямом положении или близком к нему, что имеет значение для правильной осанки. Для неумеющих плавать, целесообразно начать обучение с плавания на спине (с доской у ног и без нее), обязательны подготовительные упражнения, темп плавания медленный, с максимальным вытяжением позвоночника во время паузы скольжения.

В комплекс восстановительного лечения  включают общеукрепляющие препараты, адаптогены, гомеопатические препараты.