ОТРАВЛЕНИЯ

Выделяют две стадии отравлений:

Токсикогенную, когда токсический агент находится в организме в дозе, способной оказывать специфическое действие на белки, мембраны и другие структуры. Одновременно развиваются адаптационные реакции, направленные на ликвидацию нарушений гомеостаза.

Соматогенную – эта стадия наступает после удаления или разрушения токсического агента и обусловлена развившимися нарушениями структуры и функции различных органов и систем. Завершается эта стадия полным либо частичным восстановлением этих нарушений, либо гибелью организма.

Чаще всего регистрируются отравления этанолом, метанолом, этиленгликолем, изопропиловым спиртом. Самое тяжелое отравление происходит при попадании в организм метилового спирта. При групповых отравлениях летальность достигает 30—40%. Метанол входит в состав лаков, жидкостей для мытья стекол, является компонентом многих готовых растворителей. Для развития отравления достаточно употребить всего десять граммов метанола. Смертельные дозы для взрослых при приеме внутрь подвержены значительным колебаниям. В некоторых случаях гибель пострадавших наступала после приема 10—30 мл яда, тогда как в других — смертельные исходы не развивались после употребления 250—300 мл. В среднем смертельной дозой метилового спирта считается 100 мл. (Для сравнения - смертельная разовая доза этанола составляет 4—12 г/кг массы тела, но также во многом зависит от индивидуальной чувствительности.) Опасность в отношении употребления метилового спирта заключается в том, что метанол по цвету, вкусу, запаху и другим характеристикам практически невозможно отличить от этанола.

 Токсико-кинетические особенности пероральных отравлений этанолом и метанолом

Токсические вещества наиболее часто поступают в организм перорально. Некоторые жирорастворимые соединения (фенолы, цианиды) всасываются и проникают в кровь уже в полости рта; кислоты всасываются в кислой среде желудка, основания – в кишечнике. Всасывание спиртов начинается быстро – уже в ротовой полости и пищеводе, около 20% спирта всасывается в желудке, остальное – в кишечнике.  На скорость всасывания влияет также интенсивность кровообращения, перистальтики, образование слизи, наличие содержимого в ЖКТ (↓), крепость алкогольных напитков (↑) и степень их газирования (↑) и т.д. В среднем, максимальная концентрация в крови достигается через 60-80 минут после однократного приема алкоголя.

Метаболизм

Известно, что спирты выделяются из организма в неизменном виде с выдыхаемым воздухом и мочой. Для этанола – это очень незначительная часть (около 10%), большая часть подвергается метаболизму. В случае метанола ситуация противоположная – он метаболизируется крайне медленно, в неизмененном виде может циркулировать в крови в течение 3-4 дней. За это время он и его метаболиты неоднократно выделяются слизистой оболочкой в просвет желудка и снова затем всасываются в кишечнике. (В связи с этим при отравлении метанолом показаны  промывания желудка не только в первые часы после отравления, но и в более поздние сроки.) До 75% метанола выделяется в неизменном виде с выдыхаемым воздухом и до 10% с мочой.

Метаболизм алкоголей – это пример так называемого «летального синтеза», - когда образующиеся метаболиты обладают большей токсичностью, чем первичное ядовитое вещество. Под действием алкоголь ДГ, МЭОС или каталазы образуются альдегиды (уксусный из этанола и формальдегид из метанола), которые на порядок токсичнее исходного вещества.

Следующий этап метаболизма – окисление альдегидов до соответствующих кислот. Из ацетальдегида образуется уксусная кислота и наш любимый центральный метаболит – ацетил-КоА, который у человека легко может использоваться несколькими путями (схема). Окисление формальдегида до муравьиной кислоты протекает довольно быстро как под действием  альдегид ДГ, так и под действием глутатион-зависимой формальдегид ДГ. Именно формиат является основной причиной токсичности метанола, т.к. дальнейший метаболизм муравьиной кислоты у человека происходит крайне медленно. Основным путем превращений формиата является его фолат-зависимая активация. (Для грызунов метанол значительно менее токсичен, чем для человека. Это связывают с наличием у них значительных запасов фолиевой кислоты в печени, что позволяет метаболизировать муравьиную кислоту быстрее.) В результате образуется формил-ТГФК. Он вовлекается в многоэтапный процесс, включающий взаимопревращения одноуглеродных фрагментов, их включение в состав пуринов, пиримидинов, аминокислот. В конечном итоге происходит высвобождение углерода в виде СО2. Есть данные о наличии дополнительного пути окисления формиата до СО2 и Н2О у человека, с участием каталазы или пероксидазы, однако активность этого процесса невелика.

Механизм действия и патогенез интоксикации

Как уже говорилось, действие метанола обусловлено формальдегидом и муравьиной кислотой. Основные токсические эффекты обусловлены:

• ингибированием цитохромоксидазы и подавлением окислительного фосфорилирования. В связи с этим основными объектами воздействия метанола являются наиболее чувствительные к недостатку АТФ структуры (головной мозг, сетчатка и зрительный нерв);

• снижением уровня восстановленного глутатиона, дефицитом сульфгидрильных групп;

• образованием конъюгатов формальдегида с биологически активными веществами — аминами, вазоактивными соединениями, нейромедиаторами, нуклеотидами и др.

Таким образом, по механизму действия метанол – нейрососудистый яд. Основной причиной смерти отравленных метанолом являются расстройства общей и церебральной гемодинамики, повышение проницаемости мембран, перераспределение жидкости с развитием отека головного мозга и нарушением жизненно важных функций. Возможно также развитие отека легких, острой почечной недостаточности.

Токсическое действие этанола реализуется также за счет нескольких механизмов:

• поражения биологических мембран клеток головного мозга. Установлено, что под влиянием этанола повышается текучесть липидного матрикса мембранных образований и происходит нарушение их функций, которое выражается в изменении ионных потоков, биофизических характеристик рецепторов, активности связанных с мембранами ферментных систем, захвате некоторых веществ и т.д. Мембранотоксическим эффектам этанола способствует также индуцируемое им перекисное окисление липидов.
• истощения пула окисленного никотинамидадениндинуклеотида. Вследствие этого увеличивается продукция лактата из пирувата и подавляется глюконеогенез.
• образования ацетальдегида. Ацетальдегид повышает тонус сосудов резистивного типа, вызывает тахикардию, уменьшает сократительную способность и повышает потребности миокарда в кислороде. Ацетальдегид способен конденсироваться с катехоламинами, в частности с дофамином, с образованием тетрагидроизохинолинов (ТГИХ). Некоторые из ТГИХ являются галлюциногенами и провоцируют абстиненцию.
• «калоригенного» эффекта. Окисление этанола сопровождается освобождением значительного количества энергии (7,1 ккал/г). Эта энергия активно утилизируется тканями. Одновременно нарушаются процессы энергообеспечения за счет жиров и углеводов, поскольку этанол успешно конкурирует с ними, превосходя по критерию биодоступности. Лица, страдающие хроническим алкоголизмом, за счет этанола могут получать до 50% суточной калорийности рациона питания.

Важным метаболическим нарушением при отравлениях спиртами является метаболический ацидоз. Он может быть следствием накопления лактата, кетоновых тел, или формиата (последнее – в случае отравления метанолом: так, прогноз при отравлении метанолом тесно связан со степенью ацидемии. Чем больше выражен ацидоз, тем больше токсических метаболитов метанола в крови).

Основная причина лактат-ацидоза – гипоперфузия тканей. Так как лактат в основном метаболизируется в печени, то её тяжелое поражение также способно спровоцировать развитие лактат-ацидоза. Мы уже отмечали, что в процессе метаболизма этанола увеличивается соотношение НАДН/НАД+, что стимулирует переход пирувата в лактат. Однако на практике такое явление наблюдается весьма редко, в основном в период неумеренного пьянства.

Гораздо чаще приходится сталкиваться с алкогольным кетоацидозом. Основным механизмом кетогенеза при алкогольном кетоацидозе является нарушение синтеза глюкозы (глюконеогенеза). Когда запасы гликогена исчерпываются, развивается гипогликемия. Гипогликемия приводит к снижению секреции инсулина, что обеспечивает повышенный распад жирных кислот, метаболизирующихся до кетоновых тел. Такое состояние может развиться и у не злоупотребляющих алкоголем лиц после длительного приема больших доз алкоголя (запоя) и у детей при случайном употреблении. Помимо вышеуказанных механизмов, часто у таких больных присутствует кетоацидоз вследствие голодания, поскольку болеющие хроническим алкоголизмом люди, как правило, испытывают алиментарную недостаточность из-за асоциального образа жизни.

Клинические симптомы

На начальных этапах отравления этанолом и метанолом имеют схожие клинические проявления, которые выражаются в определенной степени опьянения. Однако, как следует из всего вышесказанного, степень токсичности этих спиртов существенно отличается, что обусловлено особенностями их метаболизма. Специфическими признаками отравления метиловым спиртом являются зрительные нарушения – затуманивание зрения, скотомы, двоение в глазах, картина «метели», в тяжелых случаях полная слепота, но они проявляются после латентного периода (12-48 часов). Очевидно, что чем раньше начать использовать специфические средства терапии при метанольной интоксикации, тем лучше будет прогноз. Диагностика обычно основывается на данных анамнеза, токсикологического анализа (требует специального оборудования) и клинических признаков острого отравления.

Лечение

Неотложная помощь при алкогольных отравлениях складывается из следующих неспецифических мероприятий:

• Промывание желудка до чистых промывных вод.
• Водная нагрузка в сочетании с форсированным диурезом.
• При нарушении дыхания центрального генеза — переход на искусственную вентиляцию легких.
• Ощелачивающая терапия.
• Симптоматическая терапия.

Специфическим подходом при лечении отравлений метанолом является инфузия этилового спирта. У человека сродство АДГ к этанолу в 20 раз выше, чем к метанолу. Вследствие появления конкурирующего субстрата предотвращается образование муравьиной кислоты и снижается токсический эффект метанола. Инфузионная терапия этанолом продолжается, пока уровень метанола не станет менее 20 мг/дл. Более эффективным лечением является гемодиализ.

Врач анестезиолог-реаниматолог ОАиР№2

Злотник Светлана Николаевна