Пневмония: этиология, диагностика, лечение

Пневмони́я, воспаление лёгких — воспаление лёгочной ткани, как правило, инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации ) и интерстициальной ткани лёгкого. Классификация: по критерию распространённости процесса пневмония может быть:

очаговой — то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы + бронхи );

• сегментарной— распространяться на один или несколько сегментов лёгкого ;
• долевой— захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры ;
• сливной— слияние мелких очагов в более крупные;
• тотальной— если распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

В зависимости от триггера выделяют:

• первичную пневмонию— выступает как самостоятельное заболевание ;
• вторичную пневмонию— развивается на фоне другой болезни ; например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита;
• радиационную форму— возникает на фоне проведения рентгенорадиевого лечения онкологических патологий ;
• посттравматическую— возникает в результате травм грудной клетки, итогом которых становится задержка бронхиального секрета и нарушение вентиляции легких, что приводит к воспалительным процессам в легочных тканях.

По основанию происхождения пневмония делится на:

• инфекционную— развивается под воздействием пневмококков, клебсиелл, стафилококков, стрептококков и иных бактерий;
• вирусного генеза— наиболее часто встречается герпетическая форма при поражении вирусом Эпштейна—Барр или цитомегаловируса;
• грибкового генеза— возбудителями заболевания могут выступать грибы — плесневые (Aspergillus, Mucor), дрожжеподобные (Candida), эндемичные диморфные (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), пневмоцисты (Pneumocystis);
• смешанный тип— вызывается одновременно двумя и более видами возбудителей.

По характеру течения процесса выделяются:

• пневмония острая— в свою очередь, разделяется на остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев);
• пневмония подострая— клиническая продолжительность — ориентировочно 3-6 недель;
• хроническая пневмония— отличается слабой интенсивностью и большой продолжительностью — от нескольких месяцев до многих лет и десятилетий.

По степени течения пневмония может иметь лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения.

Заболевание может протекать с функциональными изменениями (хронической дыхательной или сердечной недостаточностью ), без таковых изменений, и в, зависимости от наличия или отсутствия осложнений, выделяют пневмонии осложнённые и неосложнённые.

Различают также:

• внебольничная пневмония:

1.1 с нарушением иммунитета;

1.2 без нарушения иммунитета;

1.3 аспирационная;

• внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония:

2.1 аспирационная;

2.2 вентиляционная;

2.3 цитостатическая (на фоне приёма цитостатиков);

2.4 реципиенты донорских органов.

• пневмония, связанная с медицинским вмешательством:

3.1 частые госпитализации;

3.2 гемодиализ ;

3.3 парентеральное введение лекарств;

3.4 жители домов престарелых.

Пневмонии, вызванные различными возбудителями

К этой группе можно отнести пневмонии, вызванные различными возбудителями, которые имеют различные эпидемиологические , клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методах профилактики , пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию .

• Пневмококковая пневмония
• Стафилококковая пневмония
• Стрептококковая пневмония
• Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae — палочка Афанасьева-Пфейффера
• Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
• Пневмония, вызванная Legionella pneumophila
• Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci
• Пневмония, вызванная Escherichia coli
• Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa
• Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
• Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae
• Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii (в современной терминологии — Pneumocystis jirovecii )
• Кандидозная пневмония
• Аспергиллёз лёгких
• Вирусная пневмония
• Цитомегаловирусная пневмония
• Легочная чума

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

Дети раннего возраста:

• внутриутробная гипоксия и асфиксия ;
• родовая травма ;
• пневмопатии новорождённого ;
• врождённые пороки сердца ;
• пороки развития лёгкого ;
• муковисцидоз ;
• наследственные иммунодефициты ;
• гипотрофии ;
• гиповитаминозы .

Дети школьного возраста:

• хронические очаги инфекции в носоглотке;
• рецидивирующие бронхиты ;
• муковисцидоз ;
• приобретённые пороки сердца ;
• иммунодефицитные состояния ;
• курение.

Взрослые:

• курение и хронический бронхит ;
• хронические болезни лёгких ;
• эндокринные заболевания ;
• сердечная недостаточность ;
• иммунодефицитные состояния ;
• хирургические операции грудной клетки и брюшной полости;
• длительное пребывание в горизонтальном положении;
• алкоголизм ;
• наркомания .

В обзорных исследованиях 2013—2016 гг. выявлена взаимосвязь заболеваемости бактериальной пневмонией и здоровьем зубов. 441 человек из более чем 26 000 обследованных перенесли бактериальную пневмонию хотя бы один раз. Люди, ни разу не посещавшие профилактические осмотры стоматолога, имели на 86 % более высокий риск пневмонии, чем те, кто проходил санацию ротовой полости регулярно 2 раза в год<href="#cite_note-8">^[8] .

Клиническая картина

Основные симптомы инфекционной пневмонии

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae , Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae .

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии , боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii ( пневмоцистная пневмония ).

«Вторичная»: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и другие.

Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы — возбудители пневмонии — попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Лечение пневмонии

Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики . Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма , вызвавшего пневмонию. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту — внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды , внутривенные солевые растворы, кислород . Иногда выполняются плевральная пункция и бронхоскопия . Часто используется физиотерапия : ультрафиолетовое облучение , вибрационный массаж, лечебная физкультура, парафин, озокерит.

При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (то есть антибиотики широкого спектра), макролидов ; применяются также карбапенемы (тиенам, меропенем ), респираторные фторхинолоны. При неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием успешности терапии является нормализация температуры тела на третий день от начала применения антибиотика, а также данные объективного исследования и рентгенографии грудной клетки.

Осложнения

Серьёзными осложнениями пневмонии могут являться: абсцесс и гангрена лёгкого , плеврит , эмпиема плевры , обструкция , острая дыхательная недостаточность, эндокардит , перикардит , менингит , отёк лёгких , сепсис .

Также после пневмонии почти у каждого пациента появляются рубцы на лёгких.