Основы организации ухода за пациентами на дому

Уход за больными - сложное и ответственное дело, которое требует знаний и отработанных навыков. Каждый из нас может столкнуться с ситуацией, когда близкому человеку нужна не только моральная поддержка и участие, а реальная, грамотно организованная помощь в обеспечении его жизнедеятельности. Уход за лежачим больным это зачастую длительный монотонный процесс, который потребует больших затрат физических и психологических сил.

Приготовление кровати. После того, как местоположение кровати в комнате выбрано, необходимо правильно застелить ее с учетом проблем пациента. Если человек будет находиться в кровати достаточно долго (возможно постоянно), необходимо приготовить толстый мягкий, но упругий матрас. Он должен быть однородным, без бугров и комков. Это позволит снизить риск возникновения у пациента болей в спине, образования пролежней. Если позволяют возможности, можно купить недорогой ортопедический матрац. Для создания удобного положения в постели требуется, как минимум, две подушки. Одеяло должно быть теплым и легким. Материал, используемый для одеяла, должен хорошо пропускать воздух - лучше всего, если это хлопчатобумажная ткань. Если человек будет пользоваться судном в постели или он страдает недержанием мочи, под простыню необходимо подстелить клеенку. Для людей, подвижность которых ограничена, необходимо запастись разнообразными валиками и подушечками для подкладывания под разные части тела. В некоторых случаях может понадобиться дополнительное одеяло. Все приспособления нужны для профилактики пролежней.

Для застилания постели следует: сложить одеяло, подушки на стуле рядом с кроватью; положить чистое белье стопкой в порядке его использования на горизонтальную поверхность. При этом стопка белья будет иметь следующий вид: простыня - сверху, пододеяльник, наволочки, клеенка, пеленка – снизу. Застелить простыню, хорошо натягивая ее и надежно заправляя под матрас в ножном конце. Затем вдеть одеяло в пододеяльник и откинуть его на спинку кровати в ножном конце. Надеть наволочки на подушки. Постелить клеенку на пеленку так, чтобы пеленка по ширине была на 2 см уже клеенки с каждого края. Если произойдет мочеиспускание в постели, то моча не перейдет на простыню, а соответственно и на матрас. Покрыть все одеялом. Белье, которым застилают постель, лучше выбрать не новое, а несколько раз простиранное и мягкое. Нежелательно, чтобы на белье были швы, заплатки, пуговицы - это может способствовать появлению пролежней.

Смена постельного белья. Смена пододеяльника и наволочки производится обычным порядком, как при любом ином застилании постели. Смену простыни можно произвести продольно (от головы к ногам больного) или поперечно (от одного края кровати к другому). Продольная смена простыни: скатайте простыню продольным валиком; если больной пользуется клеенкой и пеленкой, также скатайте клеенку и отдельно пеленку продольными валиками; смените наволочку на подушке и положите подушку под голову. Поверните больного на бок, скатайте под ним грязную простыню валиком по всей длине кровати и одновременно раскатайте до половины кровати валик чистой простыни; поверните пациента на другой бок, соберите грязную простыню и сбросьте ее в бак для грязного белья; раскатайте вторую часть чистой простыни; если нужны клеенка и пеленка, то застилайте их вслед за простыней в том же порядке.

Продольная смена белья.

Поперечная смена простыни: скатайте чистую простыню поперечным валиком; скатайте под подушкой грязную простыню; подложите валик чистой простыни под подушку больного и закрепите ее; последовательно приподнимая сначала верхнюю часть тела, затем ягодицы и ноги, скатывайте грязную и раскатывайте чистую простыню; если нужно перестилать клеенку и пеленку, то подложите их тогда, когда будете поднимать ягодицы больного. Уберите грязное белье; протрите прикроватный столик и полы вокруг кровати больного. Дальнейшие действия: укройте пациента одеялом; заправьте окончательно простыню под матрас и расправьте складки; удобно уложите пациента.

Поперечная смена белья.

Мытье больных. Для очищения стареющей и чувствительной кожи лежачих больных рекомендуется использовать моющие крема. Они содержат специальные вещества, предупреждающие сухость и раздражение. Следует использовать моющий крем с рН 5,5. Это особствует сохранению нормальной микрофлоры и защитной функции рогового слоя кожи. Для хода за кожей лежачих больных не рекомендуется использовать бактерицидное мыло. Его применение вызывает нарушение нормальной микрофлоры кожи и её кислой реакции. Руки, лицо, шею и зубы лежачего больного следует мыть и чистить каждое утро перед едой. Ежедневно утром и вечером следует проводить туалет промежности в направлении спереди назад. Больных, страдающих недержанием мочи или кала, следует подмывать чаще. Ноги следует мыть 2-3 раза в неделю, ножные ванны делать по необходимости. Гигиену ротовой полости осуществлять ежедневно. Ногти на руках и ногах следует стричь раз в неделю. Голову подопечного следует мыть раз в неделю. Мытье всего тела больного производят также 1-2 раза в неделю. Лежачего больного можно полностью помыть в ванне, под душем или провести обтирание всего тела. При принятии больным ванны температура воды в ней должна быть 37-39ºС или выше, если позволяет состояние подопечного. При мытье больного в ванне не оставляйте его одного и постоянно наблюдайте за его состоянием. Если больной жалуется на плохое самочувствие, то процедуру мытья следует прекратить. Мытье под душем является более гигиеничным, и больные, как правило, переносят его лучше. Обтирания проводят тем больным, которых по какой-либо причине нельзя мыть в ванне или под душем. Очищающей влажной салфеткой можно обтирать всѐ тело ежедневно, в случае чрезмерного потения – несколько раз в день. Если вы моете пациента в кровати, то попросите его перед мытьем опорожнить мочевой пузырь. Температура воздуха в помещении должна быть не менее 24ºС. Температура воды 37-40 ºС. При случае воду можно поменять. При умывании лица и шеи лежачего больного, прежде всего: протереть глаза теплой влажной салфеткой по направлению от наружного угла к внутреннему, затем протереть лоб, щеки и подбородок. Затем моют рот, нос и уши. Шею подопечного моют в последнюю очередь. При мытье рук или ног следует извлечь конечность из-под одеяла и постелить под нее полотенце. Моют конечности повторяющимися прерывистыми движениями, двигаясь по ходу кровеносных сосудов в направлении сердца. Затем необходимо тщательно вытереть и укрыть вымытую часть тела. Для мытья области груди и живота следует снять с больного рубашку и спустить одеяло до уровня бедер. При мытье спины больной сам или при помощи ухаживающего поворачивается на бок. Спину и бок следует мыть массирующими движениями по направлению от верхней части спины к седалищу и насухо вытереть. Затем перевернуть больного на другой бок, вымыть другой бок и вытереть. Массажные движения стимулируют кожное кровообращение. При вытирании и мытье следует внимательно осмотреть кожу больного в местах возможного образования пролежней, а также в кожных складках в области подмышечных впадин, промежности и подгрудными железами. Это места наибольшего скопления пота и грязи. После мытья тщательно промокните тело больного и укройте теплым одеялом. Если кожа сухая, то после мытья следует нанести на нее увлажняющий крем. Для мытья головы больного кладут на спину, под спину подкладывают подушку, так чтобы верхний край ее доходил до уровня плеч. Голова больного должна быть запрокинута. В изголовье кровати постелить клеенку и под голову поставить тазик на подставке. Можно вместо тазика использовать удобную современную надувную ванну для мытья головы. Волосы смочить теплой водой (34 - 37 градусов), нанести шампунь и распределить его по голове, намылить волосы, несколько раз расчесав голову руками. Затем хорошо промыть волосы теплой водой, ополоснуть волосы - одной рукой расправляя волосы, другой - осторожно поливая водой из кувшина. Затем волосы тщательно прополоскать, пока не будут удалены все остатки пены. После ополаскивания волосы вытирают насухо полотенцем и причесывают больного. На голову надевают косынку или голову покрывают сухим полотенцем.

Мытье головы с помощью специального тазика.

Если Ваш подопечный может передвигаться самостоятельно или с помощью трости, костылей, на инвалидном кресле, мытье можно проводить в ванной комнате. Для безопасности и создания удобств во время мытья в ванной или принятия душа необходимо подготовиться: закрепить на стене в ванной поручни для безопасного вхождения в ванну и выхода из ванны; на пол около ванны положить резиновые гофрированные коврики, предупреждающие скольжение; укрепить на краях ванны сидение для ванны; поставить стул (табурет) около ванны для перемещения в ванну. До начала процедуры, необходимо приготовить ванные принадлежности для мытья и чистую одежду. Температура в помещении должна быть около 24°С, не допускать наличия воды на полу в ванной. Для того, чтобы предупредить образование водяного пара в ванной комнате, наполняя ванну водой, нужно вначале налить в нее холодную воду, а затем добавить горячую до нужной температуры. Температура воды в ванне должна быть 35-37°С. Если Ваш больной человек физически слабый или у него ограничена устойчивость, то можно использовать крепкий поручень, крепящийся на ванну, который обеспечит безопасное вхождение в ванну и выход из нее. Избегайте применения масел для смягчения кожи, которые делают ванну скользкой, не оставляйте мыло в воде, на дно ванны постелите нескользкую подстилку или полотенце. В ванной комнате можно использовать штанги или трапеции, прикрепленные к потолку. Это позволяет пациенту легче перемещаться при принятии ванны. Если помещение ванной комнаты достаточно просторно, то к потолку можно прикрепить штангу со скользящей по ней подвеской. После мытья мыло смыть, помочь больному выйти из ванны, усадить его на край ванны, затем на стул, вытереть полотенцем, надеть чистое белье, халат, тапочки, причесать больного, дать ему передохнуть и помочь дойти до кровати, уложить больного в кровать.

Уход за ротовой полостью и зубами. Ротовую полость и зубы больного следует чистить ежедневно утром и вечером. Следует приподнять головной конец кровати и помочь больному принять полусидящее положение. Под подбородок больного помещают полотенце и чистят зубы мягкой щеткой. Для чистки промежутков между зубами используют зубные нити или спички. После окончания чистки зубов можно использовать жидкости для полоскания полости рта, которые на некоторое время оставляют во рту ощущение свежести. Если у больного зубы отсутствуют, достаточно полоскания ротовой полости водой. При наличии протезов их следует удалить из ротовой полости, затем промыть под проточной водой при помощи мягкой щетки. Хранить зубные протезы следует в банке с водой и с закрытой крышкой.

Уход за ногами. При мытье ног можно делать ножные ванны. Время процедуры составляет 20-30 минут при температуре воды 37ºC. В воду можно добавить соль для ванны. Огрубевшую кожу следует обработать пемзой или специальной пилкой для кожи (проявляйте осторожность при использовании терок – они могут повредить кожу, особенно у диабетиков). После принятия ножной ванны следует ополоснуть ноги больного и вытереть мягким полотенцем. Особенно тщательно следует вытирать пальцы и промежутки между ними. Обработать ногти подопечного так, чтобы они не выступали за край пальца. Слишком коротко остриженные ногти могут причинять боль. Подпиливать следует рывками и дугообразно. И, наконец, следует смазать кожу на ногах кремом, что позволит сохранить ее эластичность. Во избежание возникновения опрелостей не следует наносить крем между пальцами ног. Если кожа между пальцами ног уже имеет повреждения или опрелости, следует проложить промежутки полосками из льняной или хлопчатобумажной ткани. Они хорошо впитывают влагу и отделяют поврежденные поверхности кожи друг от друга.

Профилактика и уход за пациентами при пролежнях. Пролежни легко образуются у ослабленных пациентов, вынужденных длительно находится в горизонтальном положении, или сидеть без движения. Пролежень (decubitus) – омертвление (некроз) кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей (слизистой оболочки). Пролежни образуются у тяжелых, ослабленных пациентов в положении лежа «на спине» (крестец, область лопаток, локтей, пяток, затылка). В положении «на боку» пролежни могут образовываться в области тазобедренных и коленных суставов. При длительном пребывании пациента в положении «сидя» пролежни появляются в области копчика и седалищных бугров, в некоторых случаях – на пальцах ног, если «давит» тяжелое одеяло.

Факторы, предрасполагающие к развитию пролежней: слишком большая или слишком низкая масса тела; сухость кожи и образующиеся вследствие этого трещины; недержание мочи и /или кала и чрезмерная влажность; заболевания сосудов, приводящие к нарушению питания тканей; анемия; ограничение подвижности пациента вследствие: применения седативных и обезболивающих седативных средств; апатии и депрессии; повреждения двигательных центров головного и спинного мозга; боли; наличие повышенной или пониженной температура тела; нарушение трофики тканей.

Выделяют четыре степени повреждения. Степень 1: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления. Степень 2: поверхностное, (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Степень 3: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. Степень 4: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

Профилактика пролежней. Чтобы не наблюдалось образование пролежней, необходимо выполнять профилактические мероприятия: менять положение тела больного в течении дня несколько раз, если позволяет его состояние; после кормления больного человека стряхивать простыни; следить за отсутствием складок на простынях и нательном белье; подкладывать под крестец, пятки, затылок резиновый круг и приспособления (ватно-марлевые кольца, резиновые перчатки , наполненные водой); ежедневно протирать кожу камфорным спиртом (перед употреблением нагревается под струей теплой воды) или водой с мылом; растирать кожу сухим полотенцем для улучшения кровообращения.

В качестве дезинфецирущих средств можно использовать смесь: теплая вода - 1/2 л и уксус, одеколон или спирт - 2 ст. л. Обратите внимание на особые места, на которых часто образовываются пролежни: затылок, лопатки, локти, крестец, колени, пятки, ягодицы. Техника протирания кожи : один конец полотенца смочить дезинфицирующим раствором, слегка отжать; протереть шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной клетки, подмышечные впадины. Особое внимание следует обратить на складки под молочными железами, где у тучных и потливых женщин могут образоваться опрелости. Кожу протереть насухо в том же порядке.

Лечение пролежней. При наличии покраснения следует освободить соответствующую область из-под давления до исчезновения покраснения. Необходимо проводить воздушные ванны. Кожу осторожно смазывать увлажняющим кремом и ждать, пока крем полностью впитается. Поврежденную кожу с целью защиты можно покрыть гидроколлоидной повязкой, которая предупредит углубление повреждения. Не следует тереть кожу. Остерегайтесь излишней влаги. Не вскрывайте маленькие пузыри. Лечение глубоких пролежней может длиться месяцами и требует квалифицированной помощи хирурга в условиях стационара.

Питание. Для больных людей характерна потеря аппетита. Им трудно заставить себя есть, у многих изменяются вкусовые ощущения, перестают нравиться блюда, которые раньше были любимыми. Иногда им кажется, что пища "безвкусная" или имеет "металлический привкус". Некоторые едят совсем понемногу, а некоторые просто не могут проглотить ни кусочка. Но все это имеет свои вполне обоснованные причины, связанные с течением болезни или с лечением (облучение, химиотерапия).

Напитки можно давать пить больному через соломинку. Сервируйте еду в приятной обстановке, красивой посуде. Давай только маленькие порции еды, одно или два блюда за один раз. Холодная, прохладная, нежирная, легкая и мягкая пища является наиболее подходящей. В питье можно добавлять различные порошкообразные белковые и витаминные добавки. Насильно не заставляйте больного ни пить, ни есть, только смачивайте губы в случае отказа от еды и питья. Спрашивайте у больного, что ему бы хотелось попить или поесть и уважайте его выбор (в том числе и отказ от еды). Часто больные, перенесшие инсульт, испытывают трудности при глотании. Такому больному легче проглатывать мягкую пищу, чем жидкости, которые сразу попадают в трахею и могут вызвать приступ кашля. Помогая такому больному есть, нужно соблюдать следующие правила: не оставлять больного одного, когда он ест; подавать больному пищу в рот сбоку, с неповрежденной стороны, так как он не сможет почувствовать пищу с поврежденной стороны, и она будет скапливаться у него за щекой; всегда поощряйте больного жевать тщательно и медленно; следите, чтобы он сконцентрировался на приеме пищи, необходимо устранить любые отвлекающие факторы, например, выключить телевизор, радиоприемник; следите, чтобы больной наклонял голову вниз при жевании; держите голову больного в приподнятом положении вовремя еды и в течение получаса после приема пищи. Если больной может сидеть в постели и есть сам, то необходимо узнать у него, в какой именно помощи он нуждается. Для облегчения больному приема пищи необходимо создать ему возможно более удобное положение в кровати, близкое к естественной физиологической позе приема пищи и питья. Используйте прикроватный столик. Прежде, чем кормить больного, нужно убедиться в том, что у него нет проблем с жеванием и глотанием пищи. Если больной нуждается в зубных протезах, необходимо убедиться в их наличии и исправности. Кормить больного надо с маленькой (чайной или десертной) ложки, используя гомогенную пищу (пища должна быть вкусной и теплой). Поить больного можно также с ложки. Для очень слабых больных количество жидкости, попадающей в рот со столовой ложки, может быть велико, особенно если у больного болит шея и глотание причиняет боль. Поэтому жидкость можно давать с чайной или десертной ложки. Если больной может и хочет пить сам, то нужно поддерживать ему голову и шею через подушку так, чтобы ему было удобно пить. Для того чтобы ослабленный больной или больной с нарушением координации движений мог чувствовать себя увереннее столовые предметы можно приспособить для лучшего удержания: тарелку ставить на столик с фиксатором, что позволит тарелке не скользить по поверхности во время еды; вилку и ложку согнуть под углом и надеть манжеты на рукоятку; поильник удобнее использовать с двумя ручками. Лучше иметь два таких сосуда: один для горячих напитков (чай, бульон), другой - для холодных; можно использовать для питья также пластиковые соломинки, с помощью которых можно пить из любого сосуда, не меняя своего положения в кровати. Поить больного надо понемногу и часто, ослабленным больным надо давать время для отдыха между глотками. Диету больного человека необходимо согласовать с лечащим врачом. Ниже приведена пирамида здорового питания.

Питание должно быть легко усваиваемым, полноценным. Желательно кормить больного небольшими порциями 5-6 раз в день. Пищу готовьте так, чтобы она была удобна для жевания и глотания: мясо в виде котлет или суфле, овощи в виде салатов или пюре. Конечно, необходимы супы, бульоны, каши, творог, яйца. Важно ежедневное употребление овощей и фруктов, а также ржаного хлеба и кисломолочных продуктов. Не старайтесь давать всю пищу только в протертом виде, иначе кишечник будет работать хуже. Во время кормления желательно, чтобы больной находился в полусидящем положении (чтобы не поперхнуться). Не укладывайте его сразу после еды. Не забывайте поить пациента соками, минеральной водой.

Проблемы пациента и пути их решения. Длительное пребывание больного в постели является вынужденным следствием тяжелого течения многих острых и хронических заболеваний. Длительное лежание или обездвиженность больного не так безобидны, как это кажется на первый взгляд. Обездвиженность порождает много очень серьезных осложнений. Эти осложнения существенно ухудшают исход основного заболевания, являются сами по себе грозными заболеваниями, способствующими инвалидизации больного. Ниже перечислены основные проблемы, возникающие при длительном лежании, и меры их профилактики.

Проблемы, связанные с сосудами. При лежании часть сосудов, особенно в нижних конечностях, подвергается частичному или полному сдавливанию. Отсутствие активных движений и мышечных сокращений, в результате которых кровь выдавливается из венозного русла, снижает скорость кровотока. Снижению кровотока способствуют также параличи и парезы. Это может привести к образованию тромба в сосуде. Тромб - это сгусток крови, который частично или полностью закупоривает просвет сосуда. Обычно тромбы образуются в системе глубоких вен нижних конечностях, это может проявляться болью, отёком и самое главное то, что тромб может оторваться и с током крови дойти до легких и закупорить просвет легочных артерий. Это может привести к необратимым последствиям. Профилактика тромбоза состоит в создании возвышенного положения для нижних конечностей и бинтовании ног эластичными бинтами или использовании специальных чулок, гольф, носок. Необходимо в случаях, когда нет противопоказаний, применять гимнастику для ног. Особенно эффективны упражнения, когда пациент в положении лежа на спине с поднятыми вверх ногами совершает круговые движения на манер езды не велосипеде.

При длительном лежании значительно слабеет тонус сосудов. Это приводит к тому, что при изменении положения пациента, например, из лежачего в полусидящее или сидячее, у него может резко снизиться артериальное давление. А при попытке пациента встать, может случиться обморок.

Проблемы, связанные с мышечной активностью. Установлено, что отсутствие движений, в результате которых мышцы сокращаются и расслабляются, приводит к потере мышечной массы (атрофии мышц), и эта потеря может составлять при полной неподвижности до 3% от общей мышечной массы в сутки. Это означает, что чуть больше, чем через месяц постоянного неподвижного лежания у пациента произойдет полная атрофия мышц, и даже если появится возможность двигаться, то без посторонней помощи он уже этого сделать не сможет. Профилактика состоит в регулярном исполнении комплекса гимнастики, физических упражнений.

Проблемы, связанные с суставами. Контрактуры - ограничение активных и пассивных движений в суставах в результате длительного неподвижного состояния конечности. Такое ограничение движений приводит к тяжелым функциональным расстройствам, выражающимся в том, что больной не может передвигаться (если у него поражены коленные или тазобедренные суставы), обслуживать себя и работать (если у него поражены суставы кисти и локтя). Потеря мышечной активности влечет ограничение подвижности суставов, что называется контрактурой. Так, стопа лежачего больного довольно быстро опускается вперед (положение лежачего человека как бы на "цыпочках") под тяжестью одеяла и возникает контрактура голеностопного сустава, которая носит название конская стопа. Для профилактики этого осложнения можно использовать подставку под одеяло которая не позволяет одеялу давить на стопу больного. Сжатая в кулак кисть больного со временем принимает вид птичьей лапы, коленный сустав плохо сгибается и разгибается и т.д

Профилактика контрактур. Контрактуру легче предупредить, чем вылечить. Для предупреждения развития контрактур необходимо как можно раньше начинать проводить гимнастику в виде активных и пассивных упражнений, затрагивающих, по возможности, все суставы, особенно те, которые находятся в малоподвижном состоянии. При этом следует избегать грубых насильственных пассивных движений, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм.

Если пациент лежит неподвижно очень длительное время и профилактика контрактур не проводится, то не исключена полная потеря подвижности суставов в результате костного сращения суставных концов костей. Такая полная потеря возможности осуществлять движение в суставе называется анкилоз.

Главное нужно помнить, что человек не должен оставаться наедине со своими проблемами и здесь главным в его жизни будет общение с родственниками, друзьями, их поддержка и помощь.