Ангина

По частоте заболеваемости ангина занимает одно из первых мест, уступая только гриппу и респираторным вирусным инфекциям. Она может вызывать тяжелые осложнения, вести к ухудшению течения многих заболеваний, в том числе сердечно-сосудистой системы, имеющих наиболее высокую смертность.

Ангина (острый тонзиллит) – инфекционное заболевание с местными явлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденодного глоточного кольца, чаще всего нёбных миндалин. Хотя термин «ангина» (от латинского ango – сжимать, душить) не является точным (острое воспаление миндалин крайне редко сопровождается удушьем), он широко распространен среди медицинских работников и населения и может употребляться на равных правах с более точным термином – «острый тонзиллит».

Различают первичные и вторичный острые тонзиллиты. Острые первичные тонзиллиты – островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин. В зависимости от морфологических изменений выделяют определенные формы острых первичных тонзиллитов, основными из которых являются катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.

Острые вторичные тонзиллиты представляют собой поражения миндалин при острых инфекционных заболеваниях (главным образом при дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе) и заболеваниях системы крови (преимущественно при инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах).

Заражение ангиной происходит воздушно-капельным путем. Источник инфекции – больной, предметы быта. Возбудителем ангины могут быть бактерии, вирусы, спирохеты, грибы. Среди бактериальных агентов наиболее частым является b-гемолитический стрептококк, реже – стафилококк или их сочетание.

В патогенезе ангины важную роль играют как экзогенные, так и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов определяющее, первостепенное значение имеет инфекционный агент, проникающий через эпителий внутренней поверхности миндалин, или лакун. Существенную роль в патогенезе ангины играет общее и местное переохлаждение.

Катаральная ангина характеризуется преимущественно поверхностными поражениями миндалин и нередко предшествует более глубокому их поражению. Продромальный период длится от нескольких часов до 2-4 дней. Заболевание начинается внезапно с ощущения сухости, першения в глотке, общего недомогания, головной боли, боли в суставах, мышцах. Вскоре появляется боль в глотке, усиливающаяся при глотании. Возможна ее иррадиация в ухо. Температура тела повышается незначительно но может быть и озноб. При осмотре небные миндалины гиперемированы, отечны. Лимфатические узлы у угла нижней челюсти увеличены, слега болезненны при пальпации. Изменения крови отсутствуют или незначительны.

У детей все явления выражены резче, в том числе и температурная реакция. Заболевание длится 1-2 дня, после чего явления воспаления в глотке стихают или ангина переходит в другую форму. Прогноз благоприятный.

Лакунарная ангина начинается с резкого подъема температуры до 39-40⁰С, сопровождающегося ознобом, значительным недомоганием, болью в горле, сердце, суставах, головной болью. Может быть задержка стула. Нередко отмечается повышенная саливация. У детей часто возникает рвота.

При фарингоскопии – резкая гиперемия миндалин, их отек и инфильтрация. Лакуны расширены, в них – желтовато-белое фибринозно-гнойное содержимое, образующее на поверхности миндалин рыхлый налет в виде мелких очагов или пленки. Налет может покрывать всю миндалину, но не выходит за ее пределы, тусклый и возвышается над поверхностью миндалин. Он пористый, рыхлый и относительно легко убирается с поверхности миндалин, не оставляя кровоточащего дефекта. Регионарные лимфатические узлы увеличены, пальпация их резко болезненна. В крови – лейкоцитоз до 1,2х10⁴-2,0х10⁴ нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ достигает 40-50 мм/час. В моче могут появляться следы белка, иногда – эритроциты.

Лакунарная ангина длится обычно 5-7 дней. Течение ее бурное. Симптомы нарастают быстро и так же быстро стихают. В период стихания клинических проявлений ангины начинается очищение миндалин от налетов. Температура снижается литически. Припухание регионарных (зачелюстных) лимфатических узлов держится дольше других симптомов – до 10-12 дней.

Фолликулярная ангина характеризуется преимущественным поражением паренхимы миндалин, их фолликулярного аппарата. Так же, как и лакунарная, фолликулярная ангина начинается внезапным ознобом с повышением температуры тела до 40⁰С, сильной болью в горле. Выражены явления интоксикации; больных беспокоит резкая общая слабость, головная боль, боль в сердце, суставах и мышцах. Иногда отмечаются явления диспепсии, олигурии. Небные миндалины гиперемированны, резко отечны. Сквозь эпительный покров просвечивают нагноившиеся фолликулы в виде беловато-желтоватых образований величиной с булавочную иголку. Поверхность миндалины, по образному выражению Н.П.Симановского, приобретает вид «звездного неба». Резко выражен регионарный лимфаденит. Изменения в крови и в моче аналогичны таковым при лакунарной ангине. Эти формы ангин по сути своей представляют различные стадии одного процесса. Выделение же их проводится в зависимости от преобладания тех или иных симптомов.

Помимо небных миндалин в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфаденоидной ткани, в частности расположенные в носоглотке (ретроназальная ангина, тубарная ангина), на корне языка (язычная ангина или ангина IV миндалины), на боковых стенках глотки (ангина боковых валиков), в гортани (гортанная ангина). Иногда воспаление бывает разлитым, распространяясь по всему лимфаденоидному глоточному кольцу.

Для острого воспаления глоточной миндалины характерны боль в горле, иррадирующая в глубокие отделы носа, затрудненное носовое дыхание.

Поражение язычной миндалины сопровождается болью при глотании и при высовывании языка. Воспаление, распространяясь на соединительную и межмышечную ткани, может вести к интерстициальному гнойному воспалению языка.

При остром воспалении лимфаденоидной ткани боковых валиков глотки обычно наблюдается небольшая боль при глотании, незначительное повышение температуры тела, фарингоскопически – гиперемия и припухлость в области боковых валиков, здесь могут быть видны нагноившиеся фолликулы. Иногда заболевание приобретает бурное течение, приводя к гнойному медиастиниту.

Острое воспаление лимфаденоидной ткани находящейся у входа в гортань и в ее желудочках – гортанная ангина, характеризуется резкой болью при глотании, отечностью надгортанника, области черпаловидных хрящей, гиперемией и отечностью складок преддверия и голосовых складок, сужением голосовой щели. При пальпации гортани (передняя и боковые поверхности среднего отдела шеи) отмечается болезненность. Заболевание может сопровождаться явлением удушья (механическая асфикция), и в некоторых случаях требуется трахеостомия.

Особое место среди острых первичных тонзиллитов занимает язвенно-пленчатая ангина, клиническая картина которой впервые описана в 1890 году Н.П. Симановским. Несколько лет спустя были опубликованы данные Плаута и Венсана о возбудителях этого заболевания – симбиозе веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта.

Болезнь, как правило, развивается у людей с резким снижением защитных сил организма, страдающих гиповитаминозами С и группы В, иммунодефицитом, кахексией, некоторыми интоксикациями, и характеризуется преобладанием в воспалительном процессе явлений некроза. Поражение миндалин, как правило, одностороннее. На их свободной поверхности появляются легко снимаемые серовато-желтоватые налеты, по отторжении которых образуются поверхностные малоболезненные язвы с дном серого цвета. Изъязвления могут распространяться за пределы миндалин на мягкое небо, десны, заднюю стенку глотки, спускаться в вестибулярный отдел гортани. В некоторых случаях некротический процесс может охватывать и подлежащие ткани вплоть до надкостницы. Заболевание протекает при относительно хорошем общем состоянии, сопровождается дурным запахом изо рта, слюнотечением, болью при жевании, глотании. На стороне поражения развивается регионарный лимфаденит. Температура тела повышается до субфернальных цифр. Изменение состава крови обычно сводится к умеренному лейкоцитозу, увеличенной СОЭ.

Диагноз подтверждается при нахождении в отделяемом язвы или пленке симбиоза веретенообразной бактерии и спирохеты полости рта. Забор материала для исследования следует производить лабораторной петлей на предметное стекло.

Больные катаральной, лакунарной или фолликулярной ангиной лечатся на дому участковым врачом, при тяжелом течении – в условиях инфекционного стационара.

Лечение включает назначение этиотропных, патогенетических и симптоматических средств для общего и местного применения.

В качестве основного антимикробного препарата в течении многих лет используются препараты пенециллинового ряда 4-6 раз в сутки. Соблюдение шестидневного срока лечения антибиотикового ряда – условие профилактики таких осложнений ангин, как паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, латерофарингеальный абсцесс, тонзилогенный медиастенит и сепсис, гломерулонефрит, ревматизм и др.

Довольно частое обнаружение резистентных к пенициллину штаммов стрептококка, а также появление значительного числа людей с повышенной чувствительностью к пенициллину ограничивает возможности его применения и диктует необходимость использовать другие антимикробные препараты, к которым была бы также чувствительна микрофлора при ангине, как в свое время был высокочувствителен к антибиотикам пенециллинового ряда В-гемолитический стрептококк серотипа А. К таким препаратам относятся антибиотики макролидного ряда (эритромицин, кларитромицин).

Местно применяют полоскание теплыми мягчительными отварами шалфея или ромашки, а также растворами натрия хлорида, натрия гидрокарбоната, перманганата калия, борной кислоты, фурацилина, этакридина лактата, перекиси водорода. Полоскание производится после еды. Хорошей эффект отмечается, если для полосканий используют противовоспалительный сбор в следующей прописи: зверобой продырявленный (трава) – 2 части, дуб обыкновенный (кора) – 2ч., крапива двудомная (листья) – 1ч., пижма обыкновенная (цветки) – 1ч., сосна обыкновенная (почки) – 1ч., солодка голая (корни) – 2ч., гречиха посевная (трава) – 1ч.. 2 столовые ложки смеси заварить в 1 стакане кипятка, настоять в течение 15-20 минут, время от времени помешивая содержимое, процедить через двойной слой марли, слегка отжать, охладить 30-45 минут. Применять в виде теплого полоскания горла по 1/2-1/3 стакана несколько раз в день; 1/3 стакана можно принять внутрь в теплом виде утром и вечером.

Профилактика ангины включает общегигиенические и санационные мероприятия. Она является действенной мерой вторичной профилактики многих заболеваний, в генезе которых важную роль играют тонзиллиты. Из общегигиенических мероприятий наиболее существенны закаливания, рациональное питание, соблюдение правил гигиены жилища и рабочих помещений, устранение бактериальной загрязненности, запыленности и загазованности воздуха, связанных с профессиональными условиями, санитарно-просветительная работа по разъяснению причин, способствующих возникновению тонзиллитов. Санационные мероприятия проводятся врачом в процессе периодически осуществляемых профилактических осмотров населения. При этом выявляют и лечат заболевание десен, зубов, гнойные синуиты и отиты, нарушения носового дыхания, хронический тонзиллит.