Желудочно-кишечные кровотечения лекарственной этиологии

Проблема желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК), ассоциированных с приёмом лекарственных средств (ЛС) связана с широким использованием, в первую очередь, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и препаратов ацетилсалициловой кислоты (АСК) в том числе. Так, в ходе одного из масштабных исследований было продемонстрировано, что порядка третипациентов, принимавших НПВС длительно, имели желудочно-кишечные изъязвления, подтвержденные эндоскопически. По другим данным, ЖКК развивается у 1-4% пациентов, принимающих НПВС, а летальность в этой группе достигает 10%. По результатам работы нашего Центра гастродуоденальных кровотечений удельный вес пациентов с лекарственным поражением верхних отделов пищеварительного тракта на протяжении ряда лет остается относительно постоянным и составляет 23-25% от госпитализированных.

Анализ извещений, отправленных нами в Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении Республики Беларусь, за 12 месяцев показал - 122 случая серьёзных побочных реакций, 120 из которых привели к экстренной госпитализации. Согласно этим же данным ЖКК несколько чаще выявлялось у мужчин 56.6% (69), чем у женщин – 43.4% (53), особенно в возрасте до 70 лет. (таблица 1).

Таблица 1.

Считается, что основными факторами риска развития ЖКК являются наличие язвы в анамнезе (т.е. ранее диагностированная) и возраст старше 60 лет. Среди иных факторов риска развития указываются носительство инфекции Helicobacter pilory (определяется по результатам биопсии при ФГДС) до начала приёма НПВС, приём НПВС в высоких дозах, одновременный приём антикоагулянтов (например, варфарин, фенилин) или кортикостероидных препаратов (например, преднизолон, метилпреднизолон), также наличие иной сопутствующей патологии (в особенности сердечно-сосудистых заболеваний).

Согласно полученных нами данным, в 62.3% (76 человек) случаев подозреваемыми ЛС явились т.н. дезагреганты - препараты с содержанием малых доз АСК (75-325мг), в том числе и в комбинациях с другими потенциально опасными ЛС. Т.о. чаще других ЖКК выявлялось у пациентов кардиологического профиля, т.е. у пациентов с факторами риска. В 6.6% (5 человек) случаев имело местосамолечение, которое основывалось на рекламе, совете родственников и т.д. Наибольшее количество извещений за проанализированный период пришлось на кардиомагнил (таблица 2), что, скорее всего, связано с высоким уровнем маркетинга фармацевтической компании с одной стороны и ставит под сомнение данные о гастропротективной (защитной) способности гидроксида магния с другой стороны (на данный момент внесены соответствующие изменения в инструкцию по медицинскому применению препарата). На наш взгляд, определяясь с выбором препаратов АСК, в первую очередь следует остановиться на наиболее доступных по цене.

Таблица 2.

Использование НПВС в качестве обезболивающего и противовоспалительного средства нашло отражение в 22.1% (27 человек) извещений, где преобладали препараты с более выраженным отрицательным воздействием на ЖКТ (диклофенак, кеторолак) над менее выраженными (мелоксикам, целекоксиб).

7.4% (9 человек) пациентов были экстренно госпитализированы с ЖКК, связанных с бесконтрольным применением аналгетиков, как самой АСК (аспирин) 44.4% (4 человека), так и комбинированных препаратов с ее содержанием, аскофен и цитрамон, 55.6% (5 человек). Например, 4 пациента этой группы ответили, что принимали ЛС регулярно, без рекомендаций врача по поводу головных болей длительностью до 1 года.

Имели место 2 случая (1.6%) лекарственного поражения желудочно-кишечного тракта, связанных с приёмом фитопрепарата румалайя и гомеопатического средства артрофоон, у пациентов без язвенного анамнеза, т.е. язва ранее не выявлялась. В первом случае приём других ЛС пациент отрицал, в то время как во втором имела место комбинация двух гомеопатических средств.

Как возможно предотвратить ЖКК?

Учитывая то, что пациентам кардиологического профиля зачастую дезагреганты приходится принимать постоянно, то в течение 1-2 месяцев весной и осенью, а также ситуационно, целесообразно принимать ЛС, защищающие желудок и двенадцатипёрстную кишку - омепразол или пантопразол (второй более предпочтителен при приёме большого количества препаратов, в т.ч. клопидогреля) 40мг 1 раз в день.

Для пациентов, принимающих НПВС длительно или периодически, оптимален параллельный приём вышеуказанных ЛС, защищающих верхние отделы пищеварительного тракта, особенно если они относятся к группе риска. При невыраженном болевом синдроме симптоматическое лечение лучше всего начинать с таких ЛС как мелоксикам или целекоксиб.

Пациентам, страдающим головными болями, необходимо дообследование, в первую очередь, консультация невролога. Приём в этом случае препаратов, содержащих АСК, допустим лишь эпизодически. Вариантом купирования головных болей могут быть не содержащих АСК препараты – сумамигрен или амигренин.

И ещё несколько полезных советов!

В том числе и на основании вышеуказанного, необходимо понимать - приём фитопрепаратов и гомеопатических средств не может вам гарантировать полную безопасность.

Прежде чем принять любое лекарственное средство – подумайте, на сколько это ОБОСНОВАННО, ведь они могут приносить не только пользу, но и вред!

Врач-клинический фармаколог Бакштанович А.В.