Желчнокаменная болезнь

Хирургическое отделение № 1 (экстренное). 

Врач-хирург Жук А.С.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре (холецистолитиаз) и общем жёлчном протоке (холедохолитиаз), которое может протекать с симптомами жёлчной (билиарной, печёночной) колики в ответ на преходящую обструкцию камнем пузырного или общего жёлчного протока, сопровождающуюся спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

Эпидемиология:

В возрасте от 21 года до 30 лет ЖКБ страдает 3,8% населения, от 41 года до 50 лет — 5,25%, старше 60 лет — до 20%, старше 70 лет — до 30%. Преобладающий пол — женский (3–5:1), хотя отмечают тенденцию роста заболеваемости у мужчин.

Факторы, предрасполагающие к образованию жёлчных камней (в первую очередь, холестериновых):

• женский пол;
• возраст (чем старше пациент, тем выше вероятность ЖКБ);
• генетические и этнические особенности;
• характер питания — чрезмерное употребление жирной пищи с высоким содержанием холестерина, животных жиров, сахара, сладостей;
• беременность (многократные роды в анамнезе);
• ожирение;
• голодание;
• географические зоны проживания;
• заболевания подвздошной кишки — синдром короткой толстой кишки, болезнь Крона и др.;
• применение некоторых ЛС - контрацептивы, эстрогены в период менопаузы, прогестерон.

Основное клиническое проявление ЖКБ - жёлчная колика: наблюдают у 60–80% лиц с камнями в жёлчном пузыре и у 10–20% лиц с камнями в общем жёлчном протоке.

Она характеризуется острыми болями с локализацией в эпигастральной или правой подрёберной областях, реже боли возникают только в левой подрёберной области, прекардиальной области или нижней половине живота, что существенно затрудняет диагностику. 

У 50% больных боли иррадиируют в спину и правую лопатку, межлопаточную область, правое плечо, реже — в левую половину туловища. Продолжительность жёлчной колики составляет от 15 мин до 5–6 ч.

Боли длительностью более 5–6 ч должны настораживать  в отношении присоединения осложнений, прежде всего острого холецистита. Возникновению боли могут предшествовать употребление жирной, острой, пряной пищи, алкоголя, физическая нагрузка, эмоциональные переживания. 

Боль связана с перерастяжением стенки жёлчного пузыря вследствие повышения внутрипузырного давления и спастического сокращения сфинктера Одди или пузырного протока.  Возможны и неспецифические симптомы, например тяжесть в правой подрёберной области, проявления дискинезии жёлчевыводящих путей, метеоризм, диспептические расстройства.  Часто ЖКБ протекает бессимптомно (латентное течение, свойственно 75% больных), а конкременты обнаруживают случайно при проведении УЗИ. Диагноз ЖКБ ставят на основании клинических данных и результатов УЗИ.

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ЖКБ:

• пациентам с увеличенным индексом массы тела и малоподвижным образом жизни;
• больным, предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в правом подреберье и эпигастральной области;
• всем пациентам, имеющим факторы риска ЖКБ.

УЗИ органов брюшной полости  наиболее доступный метод с высокими показателями чувствительности и специфичности для выявления жёлчных конкрементов. Для камней в жёлчном пузыре и пузырном протоке чувствительность УЗИ составляет 89%, специфичность — 97%. Дополнительные инструментальные исследования КТ органов брюшной полости (жёлчного пузыря, жёлчных протоков, печени, поджелудочной железы) с количественным определением коэффициента ослабления жёлчных камней по Хансфельду; метод позволяет косвенно судить о составе конкрементов по их плотности.

Лечение:

• Удаление жёлчных камней (жёлчного пузыря вместе с конкрементами).
• Купирование клинической симптоматики без хирургического вмешательства (при наличии противопоказаний к оперативному лечению).
• Предотвращение развития осложнений как ближайших (острый холецистит, острый панкреатит, острый холангит).
• Показания к госпитализации в хирургический стационар:
• рецидивирующие жёлчные колики;
• острый и хронический холециститы и их осложнения;
• механическая желтуха;
• гнойный холангит;
• острый билиарный панкреатит.

Лечение включает в себя диетотерапию, применение ЛС,  оперативное вмешательство.

Диетотерапия: при всех стадиях рекомендуют 4–6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают отделение желчи, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При жёлчной колике необходим голод в течение 2–3 дней.

Лекарственная терапия:

Пероральная литолитическая терапия — единственный эффективный консервативный метод лечения ЖКБ. Для растворения камней применяют препараты жёлчных кислот: урсодеоксихолевую и хенодеоксихолевую кислоты. Лечение препаратами жёлчных кислот проводят и контролируют амбулаторно.

Наиболее благоприятные условия для исхода пероральной литотрипсии:

• ранние стадии заболевания;
• неосложнённое течение ЖКБ, редкие эпизоды жёлчной колики, умеренный болевой синдром;
• при наличии некальцифицированных камней (коэффициент ослабления при КТ менее 70 единиц по Хансфельду);
• при единичных камнях, занимающих не более 1/3 жёлчного пузыря; -при сохранной сократительной функции жёлчного пузыря.

Суточные дозы препаратов определяют с учётом массы тела пациента. Наиболее эффективной считается комбинация урсодеоксихолевой и хенодеоксихолевой кислот в дозе 7–8 мг/(кг·сут) каждого препарата. Препараты назначают однократно на ночь. Лечение проводят под контролем УЗИ (1 раз в 3–6 мес). При наличии положительной динамики при УЗИ через 3–6 мес. после начала терапии её продолжают до полного растворения конкрементов. Длительность лечения обычно варьирует от 12 до 24 мес. при непрерывном приёме препаратов. После растворения камней рекомендуют приём урсодеоксихолевой кислоты в течение 3 мес. в дозе 250 мг/сут.

Отсутствие положительной динамики по данным УЗИ через 6 мес. приёма препаратов свидетельствует о неэффективности пероральной литолитической терапии и указывает на необходимость её прекращения.

Хирургическое лечение:

Показания к хирургическому лечению при холецистолитазе:

• наличие крупных и мелких конкрементов в жёлчном пузыре, занимающих более 1/3 его объёма;
• течение заболевания с частыми приступами жёлчных колик независимо от размеров конкрементов;
• отключённый (нефункционирующий) жёлчный пузырь;
• осложнения ЖКБ.

При бессимптомном течении ЖКБ, а также при единичном эпизоде жёлчной колики и нечастых болевых приступах  оправдана выжидательная тактика.

Методы хирургического лечения: холецистэктомия — лапароскопическая или открытая.

В ряде случаев проведение лапароскопической холецистэктомии считают оправданным даже при отсутствии клинических проявлений.

Лапароскопическую холецистэктомию отличают меньшая травматичность, более короткий послеоперационный период, сокращение сроков пребывания в стационаре, лучший косметический результат.

В любом случае следует иметь в виду возможность перевода операции в открытую при безуспешных попытках удалить камень эндоскопическим методом.

Лечебно-профилактические мероприятия в доклинической стадии включают: систематическую физическую нагрузку (нельзя допускать снижения трудоспособности, увеличения массы тела); дробный прием пищи (в целях устранения застоя желчи и улучшения ее качества принимать пищу следует не реже 5 раз в день);  неторопливый прием пищи в строго определенное время стимулирует секрецию пищеварительных соков (в том числе желчи) и моторно-эвакуаторную функцию полых органов (в том числе желчного пузыря).  ограничение курения и приема алкоголя.

Лучшая профилактика осложнений ЖКБ — своевременное оперативное лечение.

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.