ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ: ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА ЗАБОЛЕВАНИЕ

Язвенный колит (далее ЯК) – хроническое воспалительное заболевание, обуславливающее непрерывное воспаление слизистой оболочки толстой кишки без гранулем в биопсийном материале, с поражением прямой кишки и различным по протяженности поражения толстой кишки, характеризующееся рецидивирующим и ремитирующим течением.

В Республике Беларусь распространенность ЯК составляет 36,4 на 100000 населения. При этом заболеваемость среди взрослого населения составляет 5,5 на 100 000 населения в год, что сопоставимо с данными по первичной заболеваемости в Восточной Европе (4,1:100 000) и значительно ниже заболеваемости ЯК в странах Западной Европы (10,8:100 000).

Язвенный колит имеет бимодальную картину заболеваемости, с основным пиком начала в возрасте от 15 до 30 лет и вторым меньшим пиком в возрасте от 50 до 70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова среди мужчин и женщин. Таким образом, большинство пациентов – это люди трудоспособного возраста, что подчеркивает социальную значимость данного заболевания.

Среди факторов риска возникновения язвенного колита преобладает генетический фактор. Семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника является наиболее важным независимым фактором риска. Риск особенно высок у родственников первой степени: 5,7–15,5% пациентов с язвенным колитом имеют родственника первой степени родства с тем же заболеванием.

Заболеваемость язвенным колитом в развитых странах выше, чем в развивающихся, а также в городских и сельских районах. Эти выводы могут быть частично объяснены расширением доступа к медицинскому обслуживанию и улучшением медицинской диагностики в более развитых странах. Кроме того, улучшение санитарных условий в промышленно развитых странах может снизить подверженность кишечным инфекциям в детском возрасте, тем самым ограничивая созревание иммунной системы слизистых оболочек, что может привести к неадекватному иммунному ответу, когда воздействие инфекционных агентов происходит в более позднем возрасте.

Эпизоды предыдущей желудочно–кишечной инфекции (например, Salmonella spp., Shigella spp. и Campylobacter spp.) удваивают риск последующего развития язвенного колита. Это позволяет предположить, что острая кишечная инфекция может привести к изменениям во флоре кишечника и спровоцировать начало хронического воспалительного процесса у генетически предрасположенных людей.

Аппендэктомия защищает от ЯК, причем эффект в основном ограничивается пациентами с острым аппендицитом в возрасте до 20 лет. Доказано, что аппендэктомия снижает риск развития язвенного колита на 69% и может быть использована для лечения язвенного колита.

Хотя в нескольких ретроспективных исследованиях постулировалась сезонная изменчивость частоты вспышек язвенного колита, эта связь довольно слабая. Нет данных, подтверждающих психологический стресс как триггер для возникновения или рецидива язвенного колита.

Потребление олеиновой кислоты с пищевыми продуктами на 90 % снижает риск развития болезни. Кислота предупреждает развитие язвенного колита, блокируя химические вещества в кишечнике, которые усугубляют воспаление при заболевании. Двух-трёх столовых ложек оливкового масла в день достаточно для проявления защитного эффекта его состава.

Применение оральных контрацептивов умеренно связано с началом заболевания. Грудное вскармливание защищает от последующего развития язвенного колита, но только тогда, когда продолжительность грудного вскармливания составляет более 3 месяцев.

Основные симптомы язвенного колита:

• Частый понос или кашицеобразный стул с примесью крови, гноя и слизи.
• «Ложные позывы» на дефекацию, «императивные» или обязательные позывы на дефекацию.
• Боль в животе (чаще в левой половине).
• Лихорадка (температура от 37 до 39 °C в зависимости от тяжести заболевания).
• Снижение аппетита.
• Потеря веса (при длительном и тяжелом течении).
• Водно-электролитные нарушения различной степени.
• Общая слабость.
• Боли в суставах.

Некоторые из перечисленных симптомов могут отсутствовать или выражены минимально.

Внекишечные проявления: нодулярная эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит, артралгии и анкилозирующий спондилит, эписклерит, увеит, первичный склерозирующий холангит.

Эндоскопическое исследование играет важную роль в диагностике ЯК. С его помощью, в совокупности с другими методами инструментальной и лабораторной диагностики, устанавливается диагноз ЯК, определяется распространенность процесса, устанавливается его активность или тяжесть, производится оценка заживления слизистой, а также определение эффективности проводимой терапии, необходимости продолжить либо прекратить назначенное лечение.

В настоящее время в Беларуси, как и во всем мире, широко используется классификация, учитывающая клинические и эндоскопические критерии и включает четыре показателя: частоту стула, ректальные кровотечения, эндоскопическую оценку и оценку общего состояния больного. Степень тяжести каждого показателя оценивается по четырехбалльной шкале, согласно которой 0 баллов соответствует норме. Индекс активности ЯК по шкале Мейо равен сумме четырех показателей и может изменяться от 0 до 12.

Шкала Мейо для оценки активности ЯК в баллах:

1.Частота стула:

• 0 – нормальный;
• 1 – в 2 раза чаще, чем до болезни;
• 2 – 3–4 раза в сутки;
• 3 – 5 раз и более.

2.Ректальные кровотечения:

• 0 — нет видимой крови;
• 1 — прожилки крови, нерегулярные;
• 2 — частое присутствие крови в стуле;
• 3 — кровь в стуле, регулярно.

3.Эндоскопические изменения:

• 0 – норма или неактивная стадия болезни;
• 1 – средняя стадия: гиперемия, нечеткость сосудистой сети, повышенная ранимость;
• 2 – выраженная стадия: значительная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, кровоточивость при контакте с эндоскопом, эрозии;
• 3 – тяжелая стадия: спонтанная кровоточивость, изъязвления.

4. Общая оценка состояния больного:

• 0 – хорошее;
• 1 – удовлетворительное;
• 2 – средней степени тяжести;
• 3 – тяжелое.

Больной должен оценивать и записывать симптомы (частоту стула и ректальное кровотечение) в дневнике каждый вечер. Баллы 0, 1, 2 или 3 каждого показателя отражают средний балл за последние 3 дня. Кроме того, больной должен оценивать и записывать в дневнике другие симптомы, например, дискомфорт в животе.

Балл общей оценки должен отражать симптомы, записанные пациентом, данные ректороманоскопии, объективные симптомы и состояние пациента:

• 0 баллов – отсутствие симптомов колита, хорошее самочувствие и нормальная эндоскопическая картина;
• 1 балл – легкие симптомы и легкая степень воспаления;
• 2 и 3 балла – наличие более выраженных нарушений.

Согласно Монреальской классификации протяженность ЯК оценивается по распространенности макроскопических изменений и определяется следующим образом:

• проктит (Е1): поражение ограничено прямой кишкой (т. е. проксимальная граница воспаления находится дистальнее ректосигмоидного перехода);
• левосторонний колит (Е2): поражение ограничено частью толстой кишки, расположенной дистальнее селезеночного угла (аналог термина «дистальный колит»);
• распространенный колит/панколит (Е3): поражение распространяется проксимальнее селезеночного угла, включая тотальный колит.

Классификация язвенного колита в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder, 1987 г.) оценивается в баллах:

• Норма или неактивное заболевание - 0 баллов.
• Минимальная активность - 1 балл. Определяется легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Контактная ранимость – отсутствует.
• Умеренная активность - 2 балла. Имеется выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии.
• Выраженная активность - 3 балла. Наличие спонтанной ранимости слизистой, изъязвлений.

Слизистая кишки в период ремиссии эндоскопически выглядит следующим образом: отсутствуют гиперемия, отек, зернистость слизистой, сосудистый рисунок прослеживается, может быть перестроен, слизистая при контакте с эндоскопом не кровоточит, эрозии и язвы отсутствуют.

Минимальная активность воспалительного процесса описывается по этим же критериям: гиперемия и отек слизистой – диффузные, зернистость – отсутствует. Сосудистый рисунок – смазанный, имеются субэпителиальные геморрагии. Встречаются единичные эрозии, язвы – отсутствуют.

Умеренная активность воспалительного процесса характеризуется диффузной гиперемией и отеком слизистой, наличием зернистости. Сосудистый рисунок – отсутствует. Имеется умеренно выраженная контактная ранимость слизистой, определяются субэпителиальные геморрагии. Встречаются множественные эрозии и единичные язвы.

Выраженная активность воспалительного процесса отличается выраженной зернистостью слизистой, выраженной спонтанной ранимостью слизистой, наличием множественных эрозий и язв.

В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая» или «крайне тяжелая» атака язвенного колита, характеризующаяся:

• диареей более 10–15 раз в сутки,
• снижением гемоглобина,
• лихорадкой выше 38°С,
• тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами,
• высоким уровнем СРБ.

Сверхтяжелая форма ЯК может быть молниеносной (развивается у пациента без предварительного анамнеза язвенного колита) и внезапной (развивается после длительного анамнеза язвенного колита). Эндоскопически сверхтяжелая форма язвенного колита характеризуется глубокими (до мышечного слоя) обширными язвенными дефектами, окруженными инфильтрированной слизистой оболочкой. Воспалительный процесс может быть настолько выраженным, что слизистая оболочка может быть представлена сплошной язвенной поверхностью с островками инфильтрированной слизистой оболочки. 

Эндоскопический контроль активности язвенного колита спустя годы после постановки диагноза играет важную роль в предупреждении развития колоректального рака (далее КРР). Связь между воспалительными заболеваниями кишечника (далее ВЗК), к которым относится язвенный колит, и колоректальным раком  признана с 1925 года. КРР является причиной 10-15% смертей при ВЗК. По последним данным, риск развития КРР у любого пациента с язвенным колитом составляет 2% через 10 лет, 8% через 20 лет и 18% после 30 лет болезни.

Выявление пациентов из группы риска и осуществление соответствующего эпиднадзора за этими пациентами имеет центральное значение для управления риском КРР при ВЗК. Считается, что повышенный риск развития колоректального рака в сочетании с ВЗК обусловлен генетическими и приобретенными факторами. Связь между воспалением и раком хорошо известна. Подтвержденными факторами риска для ВЗК-КРР являются продолжительность, тяжесть и степень колита, наличие сопутствующего первичного склерозирующего холангита и семейный анамнез КРР, в некоторых исследованиях указывается молодой возраст в начале колита.

Следует также отметить, что постановка диагноза КРР, связанного с ВЗК происходит на 15–20 лет раньше по сравнению со спорадическими видами рака. В публикациях из Восточной Европы было установлено, что средний возраст на момент постановки диагноза составляет 50,9 лет, что на 10–15 лет моложе по сравнению со спорадическими случаями КРР в этой же местности (62,2 года).

В Беларуси пациентам с установленным диагнозом ЯК проводится наблюдение с целью профилактики КРР в соответствии со следующими правилами.

• Выполняются регулярные колоноскопии через 8–10 лет от начала заболевания выполняется тотальная колоноскопия с целью переоценки протяженности поражения;
• при распространенном колите с частыми тяжелыми обострениями или непрерывном течении с высокой активностью, наличие в анамнезе в последние 5 лет дисплазии или стриктур, наличие первичного склерозирующего холангита, развитие КРР в возрасте моложе 50 лет у родственников первой степени родства в последующем проводится скрининговая колоноскопия 1 раз в год;
• при распространенном колите с активностью легкой или умеренной степени, наличии псевдополипов, отягощенном по КРР наследственном анамнезе (КРР в возрасте старше 50 лет у родственников первой степени родства) скрининговая колоноскопия проводится каждые 2–3 года;
• в остальных случаях скрининговая колоноскопия проводится каждые 5 лет.

К скрининговой колоноскопии предъявляются следующие требования:

• проводятся в фазу ремиссии;
• носят тотальный характер;
• сопровождаются ступенчатой биопсией (4 фрагмента каждые 10 см дополнительные биоптаты из измененных участков) или хромэндоскопией (метиленовый синий, индиго кармин, виртуальная хромоскопия) с биопсией из подозрительных участков.

В заключение хочется отметить, что ЯК — одна из наиболее серьезных проблем для гастроэнтерологов и колопроктологов. По тяжести течения, частоте осложнений и уровню летальности во всем мире он занимает одно из ведущих мест среди болезней желудочно-кишечного тракта. Заболевание является хроническим, требует постоянного приема лекарств, частого стационарного лечения и обязательного последующего наблюдения за пациентом.