Вирусные гепатиты и беременность

При этом у подавляющего большинства женщин ХВГ В и ХВГ С впервые находят только во время беременности. Установлено, что вирусные гепатиты в 5 раз чаще встречаются среди беременных женщин, чем среди небеременных, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функции печени, ослабления иммунных сил организма. Вирусные гепатиты у беременных протекают тяжелее и представляют серьезную опасность, как для матери, так и для плода. В связи с этим беременных женщин относят к группе повышенного риска инфицирования вирусными гепатитами. Клиническая симптоматика хронического HCV- и HBV-гепатита представлена скудно и зачастую не получает должной диагностической интерпретации во время беременности. Не следует также забывать о физиологических изменениях печени во время беременности. В частности, мобилизуются функциональные резервы печени для обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода и обеспечения его пластическим материалом.

Физиологические изменения печени во время беременности

Изменений строения печени во время беременности не наблюдается. Однако отмечаются значительные функциональные изменения. Происходит снижение количества гликогена в печени, что обусловлено интенсивным переносом глюкозы из организма матери к плоду. Однако это не приводит к увеличению уровня сахара в крови. Меняется интенсивность липидного обмена, в результате повышается содержание холестерина в крови и его эфиров, что свидетельствует об увеличении синтетической функции печени.

Изменяется и белковообразующая функция печени, что становится хорошо заметным со второй половины беременности, когда происходит снижение концентрации общего белка в крови. При этом отмечается снижение концентрации альбуминов, и повышение уровня глобулинов. Активация белкового обмена направлена на обеспечение растущего плода аминокислотами, которые служат источником синтеза его собственных белков. Происходит также увеличение активности ряда ферментов печени (АCТ, щелочной фосфатазы). В конце беременности возрастает содержание билирубина в сыворотке крови.

Объем циркулирующей крови увеличивается на 40%, а содержание воды – на 20%. Отклонения многих показателей от нормы рассматриваются как усиление метаболической активности и адаптации организма. Незначительно снижается детоксикационная функция печени. Беременность предрасполагает к возникновению нарушений со стороны желчного пузыря. Прогестерон оказывает расслабляющее влияние на сфинктер желчного пузыря. При этом создаются предпосылки для нарушения функции желчевыводящих путей, что приводит к снижению оттока желчи из желчного пузыря и ее застою.

При осмотре женщин с нормальным течением беременности можно обнаружить эритему ладоней и сосудистые звездочки, что, по-видимому, связано с повышением уровня эстрогенов. А в биохимическом анализе сыворотки крови в третьем триместре – умеренное возрастание активности щелочной фосфатазы (а именно – ее трансплацентарной фракции), уровня холестерина, триглицеридов, желчных кислот, альфaфетопротеина. При этом уровни ГГТП, билирубина, аминотрансфераз в норме, а уровни альбумина, мочевины и мочевой кислоты снижены. Функциональные пробы печени нормализуются спустя 2-6 недель после родов. Гистологическое исследование печени при нормальной беременности не обнаруживает патологических изменений.

Острый вирусный гепатит

Острый вирусный гепатит является ведущей причиной желтухи во время беременности, однако заболевание не ассоциировано с риском материнской смертности, а его клинические проявления мало отличаются от общепопуляционных. Тем не менее, в работах последних лет было показано, что беременность можно расценивать как фактор, потенциально увеличивающий риск формирования хронического вирусного гепатита. 

 В исследовании Han Y.T. (2014) было выявлено, что у беременных с острым ВГВ продромальная лихорадка, уровень АЛТ в сыворотке крови были ниже, уровень билирубина был выше, а исчезновение HBsAg и сероконверсия наблюдались реже, чем у небеременных женщин. Несмотря на это, проведение специфической противовирусной терапии у беременных с острым ВГВ не рекомендуется, за исключением тяжелой формы заболевания, сопровождающейся развитием печеночной комы.

Риск перинатального инфицирования при остром ВГВ связывают со сроком беременности. При развитии острого ВГВ в ранних сроках беременности риск вертикальной передачи не превышает 10 %, тогда как в позднем сроке беременности и в родах риск возрастает до 60 %, поэтому новорожденные таких пациенток нуждаются в иммунопрофилактике.

Хронический гепатит

Хронический гепатит, особенно с циррозом, нарушает репродуктивную функцию. В случаях наступления беременности возрастает риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов, но риск материнской смертности не возрастает.

Несмотря на стандартную иммунопрофилактику, новорожденные у женщин с высокой вирусной нагрузкой часто оказывались инфицированными вирусом гепатита В. Существуют данные, свидетельствующие о том, что прием противовирусных препаратов в течение 3-го триместра может предотвратить сбой иммунопрофилактики. Воздействие лекарственных препаратов на плод должно быть минимизировано, поэтому противовирусные препараты следует назначать только в случае, если у женщины наблюдается прогрессирующий гепатит или риск печеночной недостаточности. Наиболее часто применяют ламивудин, телбивудин или тенофовир.

Прием кортикостероидов для лечения хронических аутоиммунных гепатитов до беременности может быть продолжен во время беременности, поскольку не доказано превышение фетальных рисков для кортикостероидов над рисками материнского хронического гепатита. Иногда, при тяжелом течении, несмотря на риск для плода, назначают азатиоприн и другие иммуносупрессоры.

Ведущей проблемой ВГВ при беременности является вертикальный путь передачи вируса от матери ребенку.

 Считается, что в регионах с высокой эндемичностью (распространенность HBsAg > 8 %) преобладает вертикальная передача инфекции, тогда как в странах с низкой эндемичностью (распространенность HBsAg < 2 %) преобладает половой и парентеральный путь передачи вируса.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106–107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Централизованная  иммуно-
токсикологическая лаборатория 
Врач   лабораторной  диагностики

Оперовец А.А.