Увеит, этиологическая диагностика, принципы лечения и профилактики

Увеит обычно ассоциируется с воспалением сосудистой оболочки глаза. Однако в более широком смысле под этим термином следует понимать внутриглазной воспалительный процесс с вовлечением не только сосудистого тракта, но и других структур глаза, таких как сетчатка, стекловидное тело и различные их сочетания (увеит, хориоретинит, нейрохориоретинит).

Воспалительные заболевания сосудистого тракта составляют от 7 до 30%. в общей структуре глазной патологии. Чаще болеют молодые люди трудоспособного возраста, что делает проблему актуальной и социально значимой. Заболевание в большинстве случаев имеет хроническое, рецидивирующее течение и тяжелые исходы. Показатели инвалидности по зрению при увеите отдельных клинических форм различны. Так, при инфекционных поражениях число случаев инвалидности не превышает 15%, при увеитах на фоне системных и синдромных заболеваний – порядка 30%.

Особенность увеитов определяется рядом факторов: полиэтиологичностью процесса, трудностью этиологической диагностики, невозможностью прогнозирования течения заболевания, частыми рецидивами заболевания (больше чем в половине процентов случаев наблюдаются рецидивы), порой недостаточной эффективностью проводимого лечения, часто вызывают тяжелые осложнения.

Увеиты могут вызываться различными этиологическими факторами. Однако в этиологической структуре чаще доминируют увеиты инфекционной этиологии, которые составляют около 44%.

Наиболее тяжелое течение и неблагоприятные исходы увеитов наблюдаются у детей, что связано с особенностями и несовершенством иммунной системы детского организма.

Факторы риска при увеитах: генетическая предрасположенность к иммунным расстройствам, аллергии, врожденные и приобретенные нарушения иммунной защиты (Т и В – иммунодефицит), неблагоприятные экзогенные факторы (температурные, радиоактивное излучение, токсическое воздействие), нарушение проницаемости гематоофтальмического барьера (ГОБ) под воздействием неблагоприятных факторов экзогенной и эндогенной природы, недостаточность симпатикоадреналовой системы,  дефицит глюкокортикоидов, стрессовые ситуации и др.), наличие очагов инфекции в организме, аллергия.

Возникновение и характер течения воспалительного процесса в глазу определяются особенностями патогенеза этого заболевания, в основе которого лежит единый иммунологический механизм, включающий комплекс сложных реакций защиты, развивающихся при воздействии на организм чужеродных патогенов. Иммунный ответ или реакции защиты организма от вредных веществ, микроорганизмов, токсинов и злокачественных клеток, обеспечиваются иммунной системой. При нормальном функционировании иммунная система (ИС) способна подавлять деструктивный иммунный ответ на эндогенные вещества и не оказывать пагубного влияния на собственные ткани.

Клинический синдром увеита – это проявление иммунологического конфликта в тканях глаза, возникающего в результате нарушения иммунологического гомеостаза под воздействием различных факторов. Ведущее значение в патогенезе увеитаимеют: генетическое предрасположение к иммунным расстройствам, острые и хронические инфекции организма в условиях нарушения защитных механизмов, нарушение проницаемости ГОБ. Поэтому для эффективного лечения пациентов с увеитом, в особенности при хроническом, рецидивирующем течении заболевания, необходимо исследовать иммунологический статус (Т и В систему иммунитета), и при необходимости проводить иммунокоррегирующую терапию.

Этиологическая диагностика увеитов: анамнез (жалобы, давность заболевания, возможные причины, впервые или повторно, ранее проводимое обследование, лечение, результаты и т.д.), обследование состояния органа зрения для выявления клинических признаков заболевания, учет общей патологии организма, лабораторные, клинические и биохимические исследования, анализ крови на С-реактивный белок, бактериологические исследования, иммунологические исследования (иммунограмма, анализ  крови на RW, ВИЧ).

Метод полимеразной цепной реакцией (ПЦР) является методом ранней диагностикиэтиологии увеита по обнаружению РНК и ДНК вирусов, бактерий, токсоплазм, хламидий и др.

Для определения этиологии увеита используют метод иммуноферментного анализа (ИФА) для выявления антител к различным антигенам по классу иммуноглобулинов IgGи IgM. Причем, наличие антител по классу IgG свидетельствует о хронической инфекции в организме, а к IgM – свежем, активном воспалительном процессе.

Для скрининга аутоиммунных заболеваний, таких как системные заболевания соединительной ткани, необходимо проводить исследования антинуклеарных антител (АНА - АNA) и антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА –ANCA). Антитела к ядерным антигенам (ANA) – это гетерогенная группа аутоантител, направленных против компонентов собственных ядер. Они являются маркером аутоиммунных заболеваний и определяются для их диагностики, оценки активности процесса и контроля за их лечением.

Для этиологической диагностики увеитов широко используются в офтальмологической практике внутрикожные иммунологические тесты с туберкулином, токсоплазмином и другими антигенами. Положительная очаговая реакция подтверждает этиологию увеита.

Ряд заболеваний глаз невоспалительного характера могут некоторыми симптомами проявлять себя как увеит. Эта группа заболеваний получила название маскарадный синдром.

Заболевания переднего отдела глаза, которые могут маскироваться под увеит: ретинобластома; лейкемия; внутриглазные инородные тела; злокачественная меланома; периферическая отслойка сетчатки.

Заболевания заднего отдела глаза: дистрофия сетчатки (пигментная абиотрофия); ретикулосаркома;  лимфома;  ретинобластома;  злокачественная меланома;  рассеянный склероз.

Для постановки правильного диагноза необходимо проводить не только стандартные методы исследования, но и высоко диагностические: КТ, МРТ, МСКТ, ПЭТ, а также консультации необходимых смежных специалистов.

Лечение увеитов. Главный принцип лечения увеитов – ранняя этиологическая диагностика, своевременная и адекватная патогенетически ориентированная терапия.

Лечение должно быть направлено: на причину, на возбудителя заболевания; против альтерации, (разрушения) на сохранение нормальной  структуры тканей глаза и их функций, (противовоспалительная терапия);воздействие на медиаторы воспаления (стероиды местно и системно,антипростогландины);противоотечные мероприятия; нормализация микроциркуляции; против пролиферации (ферментотерапия); симптоматическая терапия (анальгетики, мидриатики короткого действия с целью ситуационного мидриаза и профилактики задних синехий; против осложнений: отслойки сетчатки, вторичной глаукомы, осложненной катаракты, вторичной хориоретинальной дистрофии, неоваскуляризации; иммунокоррекция: регуляция (подавление) аутоиммунных реакций к антигенам тканей глаза, регуляция системных нарушений клеточного и гуморального иммунитета, (заместительная терапия); хирургическая коррекция осложнений (ФЭК, витреоэктомия, антиглаукоматозные операции; противорецидивное лечение ( 2 раза в году).

Противорецидивное лечение 2 раза в году (весна-осень): НПВС; ангиопротекторы;иммунокоррегирующая терапия; ферментотерапия (лидаза, вобэнзим); ацикловир 0,4 х 3 раза в день 5 дней; лазеркоагуляция в показанных случаях.

При специфических увеитах (туберкулезной, токсоплазмозной этиологии и др.) проводитсся специфическая противорецидивная терапия. Помнить, что пациенты с увеитом – иммунокомпрометированные пациенты, поэтому они нуждаются в длительном многолетнем наблюдении. ВТЭ: на 1-2 года рациональное трудоустройство по ВКК. Противопоказан труд в неблагоприятных метеоусловиях, с профвредностями, нервно-психическим, физическим перенапряжением, с длительными зрительными нагрузками.

Отделение микрохирургии №1
Зав. отделением: Воронович Т.Ф.
Врач: к.м.н. Сиденко Н.Н.