TRALI- синдром – трансфузионно-ассоциированное поражение легких

По мнению специалистов Национального института сердца, легких и крови (США), TRALI- синдром – остро возникшая гипоксемия в первые 6 часов после гемотрансфузии при необязательном развитии инфильтратов в легких, отсутствии левожелудочковой недостаточности или других причин развития отека легких.

Чаще всего возникновение синдрома связано с переливанием свежезамороженной плазмы (СЗП), реже – эритроцитарной массой, цельной крови, иммуноглобулинов, гранулоцитов и криопреципитата.

Не описано ни одного случая развития TRALI- синдрома, связанного с переливанием альбумина.

Впервые данное состояние было описано в 1951 году. Частота возникновения у мужчин и женщин одинакова, составляет 0,4-1,6 случая на 1 000 пациентов, перенесших гемотрансфузию. В ряде стран TRALI-синдром считается самым распространенным осложнением переливания компонентов крови и занимает 3 место среди причин смертности, связанной с гемотрансфузиями.

В настоящее время выделяют два основных механизма патогенеза TRALI-синдрома:

1. Иммуноопосредованный синдром, обусловленный наличием в крови донора специфических антител класса I, II системы HLA с последующим их взаимодействием с соответствующими антигенами лейкоцитов реципиента. В ряде случаев развитие TRALI-синдрома было обусловлено взаимодействием антител донора с антигенами системы HNA (human neutrophil antigen), в частности, HNA-1a, HNA-1b, HNA-1c и HNA-2, экспрессированными на поверхности лейкоцитов реципиента. На этот вариант приходится 65-85% всех случаев синдрома. 2. Неиммуноопосредованный синдром, причиной которого является поступление вместе с компонентами крови биологически активных компонентов, таких как липиды, провоспалительные цитокины и частицы тромбоцитов, обладающие высокой прокоагулянтной активностью и приводящих к активации гранулоцитов.

Дополнительными факторами риска развития TRALI-синдрома являются гиперкалиемия, проведение ИВЛ при пиковом давлении воздухоносных путей выше 30 см вод.ст., сепсис, шок, пневмония, хронический алкоголизм, курение и др.

Основными клетками, вовлекаемыми в патологический процесс при любом варианте развития синдрома, являются нейтрофилы. Взаимодействие между антителами и родственными антигенами вызывает активацию нейтрофилов, их секвестрацию и повреждение эндотелиального барьера легочных капилляров. Это повреждение служит основой для развития TRALI-синдрома, при котором выделяемые нейтрофилами цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8, фактор некроза опухолей), протеолитический фермент эластаза и активные радикалы кислорода инициируют каскад иммунологических реакций с дальнейшим повреждением сосудистого и альвеолярного эндотелия и пропотеванием плазмы в альвеолярное пространство.

Диагностические критерии TRALI-синдрома в соответствии с рекомендациями Canadian Consensus Conference of TRALI:

1. Острое начало, отсутствие признаков острого повреждения легких до проведение гемотрансфузии;
2. Гипоксемия PO2/FiO2 <300 мм.рт.ст. SpO2<90% при дыхание комнатным воздухом;
3. При проведении искусственной вентиляции легких газовой смесью с FiO2 =0,21 – наличие клинических признаков гипоксемии, не зависящей от уровня положительного давления в конце выдоха;
4. Билатеральная легочная инфильтрация на фронтальной ренгенограмме грудной клетки;
5. Отсутствие признаков гипертензии левого предсердия, завления заклинивания легочной артерии <18 мм.рт.ст.

Для уточнения диагноза определяется наличие антител к HLA или к аллоантигенам нейтрофилов донорской криви, а также антилейкоцитарных антигенов у реципиента. При их обнаружении выполняется проба на перекрестную лимфотоксичность между плазмойдонора и реципиента. При положительной пробе TRALI- синдром подтверждается, при отрицательнойпредполагается.

Дифференциальный диагноз проводится с кардиогенным отеком легких, респираторным дистресс-синдромом иной этиологии, пневмонией. Необходимо отличать данное состояние от других осложнений, связанных с переливанием крови и ее компонентов – синдрома гемодинамической перегрузки (TACO-синдром), анафилактических трансфузионных реакций.

Лечение TRALI-синдрома

1). Все пациенты должны находиться в палате реанимации и интенсивной терапии. Первым этапом лечения является немедленное прекращение гемотрансфузии. Это мероприятие считается одновременно этиотропной и патогенетической терапией.

2). Назначение глюкокортикостероидов теоретически оправдано для подавления иммунологического воспаления, однако убедительные доказательства пользы препаратов при данной патологии отсутствуют.

3). Традиционно использующийся в терапии отека легких диуретик фуросемид строго противопоказан, как и другие мочегонные препараты, поскольку эти медикаменты усугубляют артериальную гипотензию.

Остальные методы лечения носят симптоматический характер и применяются в зависимости от тяжести состояния пациента:

• Кислородотерапия. При дыхательной недостаточности I степени для купирования гипоксемии достаточно назначения ингаляций кислорода через носовой катетер или лицевую маску. При выраженной респираторной дисфункции прибегают к экстракорпоральной мембранной оксигенации.
• ИВЛ. Тяжелая дыхательная недостаточность является показанием для подключения пациента к аппарату искусственной вентиляции легких. ИВЛ проводится в режиме низкого дыхательного объема и низкого давления на вдохе.
• Инфузионная терапия. Для коррекции артериальной гипотензии применяются внутривенные инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов через центральный катетер под контролем ЦВД и диуреза.
• Вазопрессоры. При неэффективности инфузионной коррекции АД назначаются препараты, которые вызывают вазоконстрикцию и усиление сердечного выброса – допамин, норадреналин. Рекомендации Междунородного сообщества трансфузиологов по снижению риска TRALI- синдрома:
• соблюдения строгих показаний к трансфузии СЗП и ее компонентов;
• проведение скрининга донорской крови на наличие антител против HLA и HNA;
• исключение из числа доноров лиц, трансфузия компонентов крови которых послужила причиной TRALI- синдрома;
• заготовка СЗП только от доноров мужчин;
• использование методов лейкоредукции.

Заведующий ОАиР №2 Мазур Вадим Виленович

врач-анестезиолог-реаниматолог ОАиР№2 Речитская Яна Владимировна