Синдром раздраженного кишечника. Современное состояние проблеммы.

Римские диагностические критерии СРК IV

Рецидивирующая абдоминальная боль в среднем как минимум 1 день в неделю за последние 3 мес., ассоциированная с 2 и более следующими симптомами: 

    – связанная с дефекацией;

    – ассоциированная с изменением частоты стула;

    – ассоциированная с изменением формы стула.

Критерии валидны при условии их наличия в течение последних 3 мес. с началом симптомов не менее 6 мес. 

Жалобы и анамнез

Диагноз СРК устанавливается при соответствии жалоб пациента Римским критериям IV, исключения органических заболеваний ЖКТ и отсутствия «симптомов тревоги» .

Жалобы, предъявляемые больными СРК, условно можно разделить на три группы:

• кишечные;
• относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (например, тошнота, изжога);
• негастроэнтерологические (диспареуния, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, фибромиалгия, мигрень).

Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ, а также негастроэнтерологических симптомов делает диагноз функционального расстройства более вероятным.

При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов .

1. Боль в животе:

            Больной может характеризовать боль как неопределённую, жгучую, тупую, ноющую, постоянную, кинжальную, выкручивающую. Боль локализована преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Боль обычно усиливается после приёма пищи, уменьшается после акта дефекации, отхождения газов, приёма спазмолитических препаратов. У женщин боль усиливается во время менструаций. Важной отличительной особенностью болевого синдрома при СРК считается отсутствие боли в ночные часы .Более характерен преходящий, чем постоянный, характер боли.

2. Ощущение вздутия живота:

Менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после приёма пищи.

3. Нарушения стула, в виде запора, поноса или их чередования:

Диарея возникает обычно утром, после завтрака, частота стула колеблется от 2-х до 4-х и более раз за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника.

При запорах возможно выделение «овечьего» кала, каловых масс в виде «карандаша», а также пробкообразного стула (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя, однако достаточно часто отмечается примесь слизи в кале .

Перечисленные выше клинические симптомы нельзя считать специфичными для СРК, так как они могут встречаться и при других заболеваниях кишечника.

4. Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или чувство неполного опорожнения кишечника.

Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:

• Диспепсия (отмечается у 15 – 44,6% пациентов с СРК), тошнота, изжога .

При обследовании больных СРК обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством предъявляемых жалоб, длительным течением заболевания и удовлетворительным общим состоянием больного.

Симптомы тревоги

Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органического заболевания и должны служить показанием к углубленному обследованию.

Жалобы и анамнез:

• потеря массы тела;

• начало в пожилом возрасте;

• ночная симптоматика;

• рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;

• постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;

• прогрессирующее течение заболевания.

Непосредственное обследование:

• лихорадка;

• изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.).

Лабораторные показатели:

• снижение уровня гемоглобина;

• лейкоцитоз;

• повышение СОЭ;

• наличие скрытой крови в кале;

• изменения в биохимическом анализе крови;

• стеаторея и полифекалия

Патогенез.

Сегодня среди звеньев этиопатогенеза синдрома как наиболее актуальные рассматриваются социально-экономический статус, генетическая предрасположенность, возможность формирования заболевания у ребенка родителями, страдающими СРК, психологические аспекты, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики ЖКТ, изменения в нейроэндокринной системе (ось «головной мозг – ЖКТ»), low-grade воспаление, концепция постинфекционного СРК, дисбаланс микробиоты и, наконец, факторы питания.

Развитие «воспалительного процесса низкой активности» может быть следствием инфекционного процесса (острой кишечной инфекции при так называемом постинфекционном СРК), изменения состава внутренней среды в кишечнике и кишечной микрофлоры различного происхождения, обусловлено нейрогуморальными механизмами (в т. ч. стрессом) или пищевой аллергией. В случае постинфекционного СРК установлена связь с инфекционными возбудителями Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli и, возможно, некоторыми вирусными.

Изменения со стороны иммунной системы при СРК тесно связаны с развитием «воспаления низкой активности» в слизистой оболочке кишечника. При этом в слизистой оболочке повышается количество иммунных клеток, а также концентрация провоспалительных цитокинов как в самой слизистой оболочке, так и в периферической крови. Обнаруживаются также ассоциированный с СРК полиморфизм в генах, участвующих в иммунном и воспалительном ответе

Современное понимание патогенеза СРК предполагает рассматривать возникающие моторные расстройства во взаимосвязи энтеральной и центральной нервной системы (ЦНС) при нарушенном функциональном состояния физиологической оси «мозг–кишка». Благодаря существованию данной оси, осуществляется взаимодействие ЖКТ с окружающей психосоциальной средой. Такие процессы, как физическая нагрузка, психологический стресс, когнитивный процесс и ранний жизненный опыт, могут влиять на кишечную чувствительность и моторику. При этом лечение, ориентированное на коррекцию состояния ЦНС (например, антидепрессанты и психотерапия), могут также уменьшить клинические проявления заболевания, в определенной мере нормализуя при этом кишечную моторику.

Диагностика.

Для верификации диагноза следует осуществить полноценное и всеобъемлющее лабораторно-инструментальное обследование, которое исключит все иные причины имеющегося кишечного расстройства (целиакию, болезнь Крона, дивертикулярную болезнь, паразитарные заболевания, злокачественные новообразования и др.).

Комплекс необходимых исследований может определить лишь доктор. В этот перечень могут входить:

иммунологические исследования (определение специфичных антител и антигенов показаны для исключения целиакии, язвенного колита, инфекционных недугов, болезни Крона, пищевой аллергии, аутоиммунного панкреатита, онкомаркеры и др.)

оценка гормонального статуса (целесообразно оценить уровень гормонов щитовидной железы, так как нарушения стула бывают и при ее патологии.

Поэтому целесообразно рассматривать СРК как диагноз исключения. Для его постановки необходимо выполнение следующих исследований:• Клинический и биохимический анализ крови; гемограмма (все ее показатели при СРК, как правило, в норме, отсутствуют анемия, подъем СОЭ, лейкоцитоз);

биохимические пробы (оценка панкреатических, печеночных ферментов, желчных пигментов крови позволяет исключить серьезное происхождение болей и расстройств стула: например, панкреатит);

• Исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

• Исследование уровня гормонов щитовидной железы;

• Анализ кала для выявления скрытой крови;

• Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

• Анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigellaspp., Salmonellaspp., Yersiniaspp. и др), токсинов А и В C.difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям), у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания;

• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости;

• ЭГДС с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре, или у родственников первой линии больных целиакией);

• Колоноскопия с биопсией.

Лечение.

Лечение СРК — это целый комплекс мероприятий, направленный на устранение причин и симптомов заболевания. 

Наследственность и психосоциальные факторы играют важную роль в возникновении болезни. И если с генетической предрасположенностью ничего поделать нельзя, то психологические расстройства, влияющие на появление и обострение СРК, можно и нужно лечить. 

К психосоциальным факторам, вызывающим заболевание, обычно относят стрессовые ситуации, недостаточную социальную поддержку и нарушение копинга (способности к преодолению стресса). 75–100% больных СРК имеют ипохондрические, депрессивные или тревожные расстройства, которые сопровождают болезнь и вызывают обострение ее симптомов. 

Именно из-за большой роли психических проблем в развитии СКР для его лечения могут применяться психотропные препараты и различные психотерапевтические техники. Из препаратов обычно назначают трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и некоторые нейролептики. Из психотерапевтических методик самыми эффективными являются мультикомпонентная психотерапия, динамическая психотерапия, гипнотерапия и поведенческая терапия. 

Прежде чем переходить к фармакотерапии, стоит упомянуть о важности диеты при СРК. Питание подбирается индивидуально, из рациона исключаются продукты, вызывающие обострение симптомов у конкретного пациента. Но существуют общие правила, которые рекомендуют соблюдать всем больным СРК: 

вести пищевой дневник для определения продуктов, которые вызывают симптомы СРК; 

 - питаться регулярно, исключить питание в спешке или в процессе работы; 

 - не пропускать приемы пищи и не делать длительных перерывов между приемами. 

Лекарственная терапия направлена на борьбу либо с отдельными, либо с несколькими симптомами СРК сразу: 

- классическое лечение боли в животе — прием спазмолитиков; 

- при диарее назначаются препараты лоперамида или диоктаэдрического смектита, эффективным может быть короткий курс рифаксимина; 

- при запоре рекомендуется прием осмотических слабительных средств, лактулозы. 

- комбинированная терапия — прием тримебутина, чтобы купировать боль и диарею. Также применяются пробиотики: препараты с бактериями Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium longum, Bifidobacterium infantis и Lactobacillus Rhamnosus. 

Не забывайте, что перед началом лечения требуется консультация врача. Не занимайтесь самолечением и берегите себя!

Врач-гастроэнтеролог

отделения гастроэнтерологии №1

К.В. Шевелинская