Синдром Данбара

Стеноз чревного ствола (синдром Данбара) - симптомы и лечение

 

Синдром Данбара – это комплекс симптомов, которые возникают при компрессии чревного ствола и нарушениях кровообращения в органах верхнего этажа брюшной полости. Большинство случаев патологии обусловлено аномальным расположением дугообразной связки, пережимающей сосуд в месте его отхождения от аорты. Синдром проявляется абдоминальными болями после еды, диспепсическими расстройствами, прогрессирующим похудением. 

Патология, также называемая синдромом компрессии чревного ствола, со временем приводит к стенозу и развитию абдоминальной ишемии, в результате чего желудок, печень, двенадцатиперстная кишка, селезенка из-за ухудшившегося кровоснабжения подвержены постоянному кислородному голоданию.

В основе синдрома компрессии чревного ствола лежит нарушение взаимоотношения анатомических структур: расположение чревного ствола в грудном отделе аорты, его высокое отхождение, низко расположенная диафрагма.

Общие сведения

Синдром Данбара (синдром компрессии чревного ствола, СКЧС) назван в честь американского хирурга Дж. Д. Данбара, который в 1965 году связал симптомы мезентериальной ишемии с характерными анатомическими изменениями диафрагмы. Аномалии, способные вызывать нарушение кровотока в сосуде, встречаются у каждого пятого человека, при этом только 1% пациентов имеют клинические проявления. Синдрому Данбара более подвержены молодые женщины астенического телосложения, которые имеют узкую грудную клетку и низкое расположение диафрагмы, способствующее экстравазальной компрессии.

 

Причины стеноза чревного ствола:

Большинство случаев заболевания вызваны врожденными аномалиями развития. Дугообразная связка диафрагмы располагается ниже места отхождения сосуда от аорты, вследствие чего соединительнотканные волокна пережимают артерию и снижают поток крови к органам живота. Синдром может сочетаться с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Реже причиной компрессии выступает аномальное расположение диафрагмальных ножек, наличие нейрофиброматозной ткани в области чревного сплетения.

У части пациентов синдром Данбара развивается как приобретенная болезнь. В этом случае сдавление артерии обусловлено новообразованиями и увеличенными лимфатическими узлами, которые располагаются вблизи аорты. Патология возникает при лимфопролиферативных болезнях, солидных опухолях (рак поджелудочной железы). Сосудистая компрессия возможна при склерозе периартериальной ткани, вызванном аутоиммунными патологиями или хроническим воспалением.

 

Классификация стеноза чревного ствола:

В сосудистой хирургии нет общепринятой систематизации синдрома Данбара, что обусловлено его сложным этиопатогенезом, неспецифичностью и разнообразием клинического течения. На практике чаще всего используют классификации, учитывающие степень нарушения кровоснабжения, поскольку это важно для выбора тактики лечения. Таким требованиям наиболее соответствует классификация А.А. Спиридонова, в которой выделяют 4 стадии болезни:

• Стадия компенсации. Она включает бессимптомное течение заболевания (Ia) при отсутствии значимых нарушений гемодинамики и период микросимптоматики (Iб), которая возникает только при функциональной перегрузке ЖКТ.
• Стадия субкомпенсации. На этом этапе пациенты страдают от признаков абдоминальной ишемии при переедании, злоупотреблении высокоуглеводной и жирной пищей.
• Стадия декомпенсации. При третьей стадии СКЧС расстройства гемодинамики сохраняются даже в состоянии функционального покоя органов пищеварения, боли становятся постоянными и сильными.
• Стадия язвенно-некротических изменений. Осложненная форма синдрома Данбара характеризуется множественным поражением слизистых оболочек пищеварительного тракта вследствие недостаточного кровообращения.

 

Симптомы стеноза чревного ствола:

• боль в животе после приёма пищи;
• диспепсические расстройства: изжога, тошнота, горечь во рту, проблемы со стулом;
• прогрессирующая потеря веса;
• слабость и утомляемость;
• неспецифические психоэмоциональные расстройства, такие как депрессия, неврозы, зацикливание на своей болезни;
• жалобы, связанные с сопутствующими заболеваниями.

Боль в животе носит тянущий или ноющий характер. Обычно возникает через 15–20 минут после приёма пищи и самостоятельно проходит через 40–90 минут. Как правило, локализуется в верхних отделах живота (в эпигастрии), но иногда из-за связи чревного сплетения с другими зонами боль возникает в правой и левой подвздошной области, под правым подреберьем или вокруг пупка. Ещё одной причиной болей в животе может стать физическая нагрузка или психоэмоциональное напряжение

Диспепсические расстройства, в отличие от боли в животе, беспокоят пациентов не только после приёма пищи. Зачастую они становятся постоянными и плохо поддаются медикаментозной терапии.

Из-за боли и тошноты после приёма пищи пациенты часто боятся есть и постепенно начинают худеть. От недоедания и плохого кровоснабжения возникает слабость и утомляемость. Иногда вес не снижается, но набрать его при стенозе не получается.

Во время гастроскопии у людей со стенозом чревного стола часто выявляют грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), а при УЗИ органов брюшной полости — желчнокаменную болезнь. Эти сопутствующие заболевания плохо сказываются на выраженности симптомов и качестве жизни пациента.

ГПОД, как правило, проявляется жгучими болями за грудиной по ходу пищевода, изжогой и отрыжкой. При желчнокаменной болезни периодически возникают приступообразные боли в правом подреберье и тошнота. Нередко развивается острое воспаление желчного пузыря, которое требует экстренной операции.

От появления первых симптомов стеноза до постановки верного диагноза обычно проходит не один год . Очень часто пациенты с этой патологией приходят на приём к хирургу гастроэнтерологу, терапевту или в экстренном порядке поступают в больницу с подозрением на другие острые заболевания, такие как панкреатит, желчная колика, аппендицит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Их оперируют по поводу предполагаемых болезней, но симптомы не исчезают.

Чтобы избавить себя от ненужных операций и вовремя поставить верный диагноз, пациенту стоит в первую очередь обратиться к гастроэнтерологу и пройти дообследование.

 

Патогенез стеноза чревного ствола:

Чревный ствол — это толстая короткая ветвь брюшного отдела аорты. Она начинается сразу под диафрагмой и делится на три артерии, которые снабжают кровью печень, селезёнку и желудок.

Обычно развитие стеноза неразрывно связано с двумя анатомическими особенностями:

• отхождением ствола от аорты сразу под срединной дугообразной связкой диафрагмы;
• тесным контактом с чревным сплетением и наслоением его тканей на чревный ствол.

Окружающие ткани плотно сдавливают чревный ствол и образуют механическую преграду, сужая просвет ствола. Из-за возникшего стеноза к органам поступает меньше крови, чем нужно.

Особенно остро эта нехватка ощущается при переваривании пищи: она становится причиной появления боли в животе. Со временем из-за нехватки кислорода, который должен поступать с кровью, развивается хроническая абдоминальная ишемия.

Нередко при обследовании по каким-либо смежным проблемам у пациентов выявляют гемодинамически значимый стеноз — с диаметром ствола более 70%. Несмотря на анатомическую предрасположенность и механическую преграду, к органам всё-таки поступает достаточное количество крови, богатой кислородом, поэтому у пациента не возникают типичные признаки абдоминальной ишемии.

Другой причиной, по которой стеноз никак себя не проявляет себя, является коллатеральный (обходной) кровоток. Но он не всегда может обеспечить органы достаточным притоком крови.

Осложнения стеноза чревного ствола:

К осложнениям относятся клинические проявления в стадии декомпенсации:

• Язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. Возникают из-за ишемии слизистой оболочки органа. Их проявления несколько схожи со стенозом: боли в верхних отделах живота, вздутие, тошнота, изжога, иногда рвота. Но в отличие от стеноза, боли при гастрите и язве возникают на «голодный» желудок.
• Кахексия (истощение). Боль после приёма пищи вынуждает больного отказаться от еды. Из-за этого в организм перестают поступать необходимые вещества (витамины, минералы, белки, жиры, углеводы, аминокислоты), нарушается выработка ферментов, создание новых клеток и другие процессы.

Кроме этого, у язвенной болезни есть свои жизнеугрожающие осложнения:

• Желудочно-кишечное кровотечение. Проявляется рвотой в виде кофейной гущи, чёрным дёгтеобразным стулом (меленой), слабостью, головокружением и потерей сознания.
• Перфорация язвы. Кислое содержимое желудка, проникая в брюшную полость, обжигает и инфицирует её. Это приводит к развитию перитонита — смертельно опасному состоянию, которое требует экстренной операции.
• Пенетрация язвы. Язвенный дефект образует свищевой ход и проникает в поджелудочную железу, общий желчный проток или желчный пузырь и вызывает воспаление.
• Рубцово-язвенный стеноз. После заживления язвы в выходном отделе желудка или луковице двенадцатиперстной кишки замещаются рубцовой тканью. Из-за этого просвет органа сужается, что затрудняет прохождение пищи. При тяжёлой форме рубцово-язвенного стеноза развивается непроходимость: пища перестаёт попадать в кишечник.
• Малигнизация язвы. Клетки в области язвенного дефекта могут трансформироваться в раковые, что приводит к развитию злокачественной опухоли. Это осложнение характерно для большинства язв желудка: в 92 % случаев хроническая язва является предраковым состоянием.

 

Диагностика стеноза чревного ствола:

Подтвердить или исключить компрессионный стеноз чревного ствола нетрудно. Но прежде чем врач заподозрит это редкое заболевание, может пройти много времени. За этот период у пациента диагностируют и лечат другие сопутствующие болезни с похожими симптомами, но это не приводит к стойкой ремиссии и не улучшает состояние больного.

Чтобы поставить верный диагноз, нужно исключить другие, более очевидные причины.

Диагностика начинается с тщательного сбора жалоб и истории болезни (анамнеза). Обычно заподозрить стеноз позволяет триада симптомов: боль в верхних отделах живота, которая возникает после приёма пищи и самостоятельно проходит через 2 часа, постепенная потеря веса и диспепсические расстройства, описанные выше.

При объективном осмотре можно заметить дефицит массы тела, бледность и сухость кожи. Выслушивание стетоскопом помогает уловить систолический шум в верхней части живота: он указывает на препятствие кровотоку. При прощупывании живота возникает умеренная боль в верхних отделах.

Если при сборе анамнеза и осмотре у врача возникает подозрение на компрессионный стеноз чревного ствола, он должен направить пациента на дообследование: ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), ангиографию или КТ-ангиографию непарных висцеральных ветвей брюшной аорты.

При УЗДС чревного ствола оцениваются такие параметры, как диаметр сосуда, процент стеноза, пиковая систолическая и конечная диастолическая скорость кровотока (ПССК и КДСК). Исследование проводится стоя, важно сравнить параметры на вдохе и на выдохе 

Ангиография помогает выявить точное место стеноза и его степень сразу во время исследования. Недостатком метода является его инвазивность: это операция, которая требует анестезии .

КТ-ангиография с внутривенным контрастированием и 3D-реконструкцией позволяет с высокой точностью подтвердить внешнюю компрессию чревного ствола и оценить степень стеноза. Она также помогает определить угол, под которым чревный ствол отходит от аорты. Всё это нужно для того, чтобы спланировать операцию. Аппараты для такого исследования есть даже в районных центрах.

Лечение стеноза чревного ствола:

Лечение стеноза бывает консервативным и оперативным. Первый вариант возможен в стадии компенсации и субкомпенсации. Он направлен на купирование симптомов. Если консервативная терапия оказалась неэффективной, пациенту назначают оперативное лечение.

Консервативная терапия

Консервативное лечение не влияет на основную причину болезни. Оно сугубо симптоматическое или направлено на сопутствующие заболевания: ГПОД или желчнокаменную болезнь.

В качестве симптоматического лечения используют различные лекарства:

• гастропротекторы — защищают и восстанавливают слизистую оболочку желудка;
• обволакивающие препараты — используют с той же целью непосредственно перед приёмом пищи;
• прокинетики — положительно влияют на моторику желудка, назначают при тошноте во время еды или гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭРБ);
• спазмолитики — воздействуют на гладкую мускулатуру, снижая болевой синдром;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — используются для обезболивания.

Следующий важный момент консервативного лечения — щадящая диета. Важно исключить из рациона острую, жирную и жареную пищу. Чтобы снизить нагрузку на желудок, рекомендуется питаться дробно, небольшими порциями. Также важно избегать стрессов и чрезмерной физической нагрузки. Всё это помогает снизить интенсивность боли после еды.

Если консервативное лечение не помогает, встаёт вопрос о проведении операции.

 

Оперативное лечение

Чтобы выяснить, нужна ли пациенту операция, врач должен определить клиническую стадию болезни, выраженность симптомов, частоту их появления и оценить результаты обследования: УЗДС или КТ-ангиографии.

Затем нужно выбрать метод оперативного лечения:

• отрытая или лапароскопическая декомпрессия чревного ствола;
• реконструктивная операция;
• эндоваскулярная хирургия;
• гибридное оперативное лечение.

Отрытая операция —   Чтобы добраться до чревного ствола, доктор рассекает брюшную стенку, а затем — давящие на него структуры: срединную дугообразную связку диафрагмы и ткани чревного сплетения.

Лапароскопическая декомпрессия чревного ствола по технике выполнения принципиально не отличается от открытой операции. Разница — в менее травматичном (малоинвазивном) доступе и удобном отображении зоны вмешательства, которая видна всей операционной бригаде.

Реконструктивные операции рекомендуются при выраженных изменениях, которые не позволяют освободить чревный ствол от сдавливающих тканей. Они выполняются сосудистыми хирургами в специализированных центрах. Врачи делают пластику чревного ствола или заменяют его трансплантатом — искусственным или естественным, т. е. другим сосудом. Эти операции выполняются открытым способом и переносятся пациентом так же, как и открытая декомпрессия чревного ствола.

Эндоваскулярная операция рекомендуется пациентам старше 60 лет, артерии которых сужены атеросклеротическими бляшками. Чревный ствол расширяют с помощью баллонного дилататора или стента. Оба варианта можно выполнить только после предварительной хирургической декомпрессии.

Эндоваскулярные операции являются самым малоинвазивным способом лечения, они сопровождаются определёнными рисками: деформацией, переломом, миграцией стентов или тромбозом стентированной артерии.

Гибридное (комбинированное) лечение проводится, если чревный ствол сужен как изнутри, так и снаружи. Оно заключается в одномоментном или поэтапном выполнении двух методов лечения: декомпрессии чревного ствола и установки стента [18].

После эндоваскулярных и реконструктивных операций нужно наблюдаться у сосудистого хирурга и постоянно принимать препараты, разжижающие кровь. Схемы приёма зависят от проведённой операции. Эти обязательные меры помогут избежать повторного стеноза.

 

Прогноз и профилактика:

Компрессионный стеноз чревного ствола не угрожает жизни, но существенно сказывается не её качестве. Многие пациенты жалуются на то, что им страшно есть и сложно работать из-за боли или общего недомогания.

При эффективном консервативном лечении стеноза прогноз благоприятный: пациент может спокойно работать и принимать пищу. Но если заболевание переходит в стадию декомпенсации, симптомы прогрессируют, а консервативное лечение не приносит облегчения, устранить причину можно только с помощью операции. Без неё прогноз будет неблагоприятным. Поэтому пациентам рекомендуется как можно раньше обратиться к врачу и пройти все назначенные обследования. Это поможет вовремя выявить болезнь и определить тактику лечения.

Предупредить развитие стеноза нельзя, так как это анатомическая особенность. Чтобы снизить риск развития симптомов, рекомендуется отказаться от курения, правильно, сбалансировано питаться и физически не перегружать себя.

Ачылов Бабаджан Чарыкулыевич,

 врач-хирург хирургического отделения №1