Рецидивирующий увеит: причины возникновения и клинические проявления

Заведующий отделением микрохирургии №1 Воронович Т.Ф., врач-офтальмолог Агеева Е.И.

Увеит - это воспаление увеального тракта: радужки, цилиарного тела и сосудистой оболочки глазного яблока. Кроме того, часто поражаются сетчатка, жидкость передней камеры и стекловидное тело.

По характеру течения воспалительного процесса заболевание разделяется на:

• острый увеит: длительность заболевания до 3 месяцев;
• хронический увеит (или вялотекущий увеит): продолжается более 3 месяцев или обострение увеита происходит ранее чем через 3 месяца после отмены проводимой противовоспалительной терапии;
• рецидивирующий увеит: чередование эпизодов воспаления сосудистой оболочки глаза и ремиссии.

Ввиду частого обострения именно рецидивирующий увеит представляет наибольшую опасность для глаза.

По данным различных европейских научных исследований, этиология увеита устанавливается у 60-70% больных, у остальных пациентов заболевание так и остается идиопатическим, т.е. без установления причины возникновения. Основными трудностями в вопросе диагностики этиологии увеита являются: большое многообразие причин воспаления, состояние организма самого пациента и часто практически одинаковая клиническая картины. Согласно последним исследованиям, наиболее распространенными причинами рецидивирующего увеита являются:

• системные ревматоидные заболевания (болезнь Бехтерева, ревматоидный полиартрит, системная красная волчанка);
• вирусные заболевания (герпетическая инфекция);
• наличие очагов фокальной инфекции (в придаточных пазухах, кариес зубов и т.д.).

Увеит на фоне системных ревматических заболеваний

Болезнь Бехтерева-Штрюмпелля-Мари (анкилозирующий спондилит) чаще бывает у мужчин (80%). Основным осложнением заболевания является двусторонний передний экссудативный увеит, который характеризуется рецидивами. Протекает относительно благоприятно с образованием задних синехий и нежных помутнений стекловидного тела. Часто наблюдаются отек роговицы и нежные роговичные преципитаты (рис.1). При длительном течении, в единичных случаях возникают вторичная глаукома, осложненная катаракта, атрофия зрительного нерва. 

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) — одна из наиболее частых форм поражения суставов у детей и подростков. 
Увеит при ЮРА клинически протекает чаще по типу иридоциклита, как правило, двусторонний, с обострениями в весенний или осенний период. Заболевание развивается без признаков раздражения глаза (боли, светобоязни, перикорнеальной инъекции). Наиболее распространенным проявлением являются неправильная форма зрачка и катаракта. Характерны мелкие, сероватые, сухие преципитаты, образование задних синехий большой протяженности, а также организация фиброзных отложений и заращение зрачка. Быстро развивается субатрофия стромы радужки и диффузное помутнение хрусталика. Одним из классических признаков является лентовидная дистрофия роговицы (рис.2). Начинается дистрофия у лимба, а затем распространяется к центру. После начала увеита может развиваться глаукома, которая носит комбинированный характер. Могут быть изменения со стороны стекловидного тела и глазного дна. Прогноз заболевания хуже при ранних формах. К наиболее тяжелым осложнениям можно отнести формирование тракционной отслойки сетчатки. 

Увеит на фоне вирусных инфекций

Герпетический увеит развивается в результате распространения процесса внутрь глаза при тяжелом герпетическом кератите, однако он может возникнуть и без поражения роговицы. При герпетических кератоувеитах имеются изменения роговицы: инфильтраты, васкуляризация, складки десцеметовой оболочки, но преобладают изменения со стороны сосудистого тракта: преципитаты на задней поверхности роговицы, экссудат во влаге передней камеры, новообразованные сосуды в радужной оболочке и повышение ВГД. Для герпетического увеита характерно длительное вялое течение с рецидивами, иногда не резко выраженные боли в глазу, слабая интенсивность перикорнеальной инъекции, наличие преципитатов, изменение цвета радужной оболочки, склонность к образованию задних синехий плоскостного характера, а также помутнение стекловидного тела с образованием грубых тяжей (рис.3). При длительном течении может развиться осложненная катаракта. К рецидивам офтальмогерпеса у больных ведут факторы, способствующие васкуляризации, отеку и увеличению количества межклеточной жидкости в тканях глаза, переохлаждение и перегревание, стрессы, ультрафиолетовое облучение, дефицит витамина В, лихорадка, гормональные и острые вирусные инфекции. Вирусы герпеса могут как сами вызывать развитие увеита, так и являться «пусковым» фактором в возникновении рецидива увеита другой этиологии. 

Увеиты на почве фокальной инфекции

Инфекция из придаточных пазух носа и зубов благодаря тесной связи кровеносной и лимфатической систем глаза, параназальных синусов и зубов проникает в глаз. Имеет значение и общность нервных связей органа зрения и указанных структур, поэтому токсины могут вызвать раздражение тройничного нерва и тогда заболевание возникает, как рефлекторная реакция. Протекает иридоциклит с высыпанием обильных разнокалиберных преципитатов, иногда появлением гипопиона, хлопьевидным помутнением стекловидного тела (рис.4). Синусогенные увеиты чаще протекают как генерализованные, а одонтогенные — в виде иридоциклитов пластических или серозных. При одонтогенном иридоциклите заболевание чаще бывает односторонним, на стороне больного зуба. Воспаление зрительного нерва встречается в 14–27% случаев и является одним из наиболее тяжелых осложнений эндогенного увеита.

Описывается много случаев, когда удаление кариозных зубов, особенно с прикорневым кариесом, гангренозных с грануляциями на корнях зубов, приводили к улучшению и выздоровлению (надо учитывать, что прикорневые гранулемы видны только рентгенологически).

Диагностику и лечение рецидивирующего увеита следует проводить при участии врача-ревматолога, ЛОРа (с обязательным выполнением рентгеновского снимка придаточных пазух носа) и стоматолога. Это значительно повышает вероятность установления причины воспаления сосудистой оболочки глаза, что в свою очередь увеличивает шансы пациента на выздоровление или, при компенсации основного заболевания, может снизить вероятность возникновения рецидивов воспаления.