Принципы ведения пациентов сахарного диабета 2-го типа при коронавирусной инфекции COVID-19

Гипергликемия вносит существенный вклад в отягощение течения COVID-19. Развитие инфекции сопряжено с выраженной стрессовой реакцией организма, выбросом контринсулярных гормонов (глюкокортикоиды, катехоламины), что обуславливает значительное повышение уровня глюкозы крови. Это приводит к нарушению иммунного ответа на вирусную и потенциальную бактериальную инфекцию в легких, создает благоприятный фон для ее прогрессирования. Диабетическое поражение микроциркулярного русла и гликозилирование гемоглобина усугубляют нарушение газообмена в легких, гипоксию и оксидативный стресс. СД 2 типа характеризуется дисбалансом системы агрегатного состояния крови (повышение коагуляционной активности и уменьшение фибринолиза), что повышает риск жизненно угрожающих осложнений COVID-19.

Поэтому особо тщательно необходимо мониторировать уровень глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом при инфекции COVID-19.

Целевые уровни глюкозы крови при СД и COVID-19 зависят от степени тяжести пациента, его возраста, коморбидной патологии, наличия осложнений. С учетом обобщенного опыта ведения таких пациентов рекомендуется придерживаться более строгого гликемического контроля при легком течении коронавирусной инфекции и менее интенсивного – при тяжелых и очень тяжелых формах.

При легком течении коронавирусной инфекции у молодых пациентов с коротким анамнезом СД при отсутствии гипогликемий, без сопутствующих заболеваний рекомендуется строгий контроль гликемии с достижением целевого уровня глюкозы плазмы натощак в диапазоне 4,4–6,1 ммоль/л, постпрандиальной глюкозы плазмы – 6,1–7,8 ммоль/л. При легком течении у пожилых лиц СД с большой длительностью заболевания, наличием гипогликемий в анамнезе, микро- и макрососудистых осложнений рекомендуемый целевой уровень глюкозы плазмы натощак составляет 6,1–7,8 ммоль/л, постпрандиальной глюкозы плазмы – 7,8–10,0 ммоль/л.

При тяжелом течении рекомендуется целевой уровень глюкозы плазмы без связи с приемом пищи поддерживать в диапазоне 7,8–10 ммоль/л, уровень глюкозы плазмы натощак – 6,1–7,8 ммоль/л, уровень постпрандиальной глюкозы – 7,8–10,0 ммоль/л.

У пациентов, находящихся в критическом состоянии, рекомендуется поддерживать уровень глюкозы плазмы без связи с приемом пищи 7,8–11,1 ммоль/л, уровень глюкозы плазмы натощак – в диапазоне 7,8–10,0 ммоль/л, уровень постпрандиальной глюкозы – 7,8–13,9 ммоль/л с применением внутривенного введения короткого инсулина.

Какой из препаратов в лечении коронавирусной инфекции предпочтительнее? Что лучше?

При развитии среднетяжелой или тяжелой формы клинического течения инфекции COVID-19 следует отменить препараты метформина, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-ого типа (эмпаглифлозин). Метформин может повышать уровень молочной кислоты, приводить к развитию лактатацидоза. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 повышают диурез, вызывают изменения водного баланса и гиповолемию, развитие кетоацидоза. При развитии тяжелой формы клинического течения инфекции COVID-19 отменить таблетированные сахароснижающие препараты, предпочтительно инициировать непрерывное внутривенное введение инсулина короткого действия (ИКД), возможно подкожное введение инсулина, начиная с ИКД в зависимости от степени гипергликемии и тяжести общего состояния пациента.

Таким образом, инсулинотерапия является терапией выбора у пациентов с неуправляемой гликемией вне зависимости от тяжести инфекции COVID-19. При гликемии выше 13,0 ммоль/л рекомендован перевод на инсулинотерапию с введением инсулина короткого/ультракороткого действия (ИКД/ИУКД) и базального инсулина. Старт базального инсулина в дозе 10 ЕД в сутки или 0,1-0,2 Ед на кг веса; ИКД/ИУКД назначают в дозе 4-6 ЕД перед основными приемами пищи; титрацию дозы базального инсулина проводят 1 раз в 3 дня по уровню гликемии натощак; дозы ИКД зависят от уровня гликемии перед едой и количества съеденных углеводов; необходим частый контроль гликемии – не менее 4 раз в сутки. Потребность в инсулине у пациентов СД 2 типа с COVID-19 повышается в 2-3 раза, что необходимо помнить, если пациент получал инсулинотерапию еще до развития инфекционного заболевания. Необходимость в лечении инсулином может сохраняться в течение 3-4 недель после выписки из стационара. При лечении лиц СД 2 типа с инфекцией COVID-19 следует обращать внимание на сбалансированную диету, достаточное потребление жидкости (не менее 2,0 л в сутки с учетом сопутствующей патологии).

врач-эндокринолог
эндокринологического отделения
М.В. Карпенко