Панкреонекроз

Врач-хирург хирургического отделения №1

Скипор Лариса Вячеславовна

Врач-интерн Гайсёнок Карим Билалевич

Панкреонекроз — тяжёлое осложнение острого панкреатита, при котором часть ткани поджелудочной железы отмирает. Часто сопровождается выраженным системным воспалением, органной недостаточностью и риском инфицирования зоны некроза.

- Острый панкреатит встречается с частотой приблизительно 20–50 случаев на 100 000 в год.
- Некротизирующий панкреатит развивается примерно у 10–20% больных острым панкреатитом; среди них инфицирование некроза развивается у значительной доли (в разных исследованиях — до 30-70% от пациентов с некрозом), что существенно повышает риск осложнений и смертности.

Этиология
- Чаще всего: желчнокаменная болезнь и алкоголь.
- Другие причины: гипертриглицеридемия, пост-ЭРХПГ, лекарства, травма, инфекции, аутоиммунный панкреатит, генетические факторы.
- В практике важно искать и устранять причину (например, холелитиаз — показана холецистэктомия/ЭРХПГ по показаниям).

Патогенез (основные механизмы)
- Прямое внутриклеточное преждевременное активирование пищеварительных ферментов (трипсин и др.) → ауто-переваривание ткани.
- Местное повреждение → микроциркуляторные нарушения, ишемия, отёк, некроз ткани поджелудочной и/или окружающей жировой клетчатки забрюшинного пространства.
- Выраженная локальная реакция сопровождается системной воспалительной реакцией, цитокиновым выбросом, возможным развитием полиорганной недостаточности.
- Инфицирование некротической ткани чаще происходит путём трансмуральной миграции бактерий из кишечника или через пункцию/эндоскопические вмешательства.

Клиническая картина
- Боль в верхней половине живота (интенсивная, часто опоясывающая).
- Тошнота, рвота.
- При некрозе: выраженная слабость, лихорадка (при инфицировании), тахикардия, олигурия/анурия, дыхательная недостаточность.
- Возможны признаки раздражения брюшины.
- Ранние признаки тяжести: выраженный ССВО, гипотония, гипоксия, метаболические нарушения.

Объективный осмотр
- Оценка витальных функций (ЧД, ЧСС, АД, SaO2, температура).
- Объёмная оценка дегидратации/перегрузки.
- Осмотр живота: болезненность, напряжение, симптомы раздражения брюшины.
- Оценка дыхательной и сердечно-сосудистой системы для выявления органной дисфункции.
- Регулярный мониторинг в условиях отделения повышенной готовности/реанимации при тяжёлом течении.

Лабораторные тесты
- Амилаза/липаза (высокие при остром панкреатите; снижение их уровней не исключает некроза).
- Общий анализ крови (лейкоцитоз), биохимия (электролиты, креатинин, печёночные ферменты.
- C-реактивный белок (CRP): CRP >150 мг/л на 48 час болезни дает высокую вероятность некроза (прогностически полезен).
- Прокальцитонин: в ряде исследований показывает лучшую специфичность для инфицирования, чем CRP, но не является единственным критерием.
- Посев крови при лихорадке/сепсисе.

Инструментальные методы подтверждения диагноза
- УЗИ брюшной полости: быстро, для поиска желчных камней и желчевыводящих путей; не всегда адекватно визуализирует некроз.
- Контраст-усиленная компьютерная томография (КТ) — «золотой стандарт» для визуализации некроза: сниженная перфузия/неконтрастные участки ткани поджелудочной указывают на некроз. Оптимально выполнять КТ спустя ~72 часа после начала симптомов для оценки некроза (раннее картина может быть недооценена).
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) — альтернатива при противопоказаниях к КТ.
- Эндоскопическое УЗИ — для диагностики и эндоскопической дренажной терапии.
- Наличие газа в некротической полости на КТ — сильный признак инфицирования; ранее использовалась пункционная аспирация для бакпосева, но рутинные пункции не рекомендуются.

Определение тяжести и прогнозирования.
- Балльные шкалы: Ranson, APACHE II, BISAP — используются для ранней стратификации риска.
- Объём некроза (%) и очаги некроза по КТ (CTSI/модифицированный CTSI) связаны с прогнозом.

Лечение — общие принципы
- Лечение должно быть мультидисциплинарным (реаниматология, абдоминальная хирургия, гастроэнтерология, радиология, эндоскопия, при необходимости — инфекционист).
- Основные направления:
1. Интенсивная поддерживающая терапия (инфузионная терапия, контроль боли, кислород-терапия/ИВЛ при необходимости).
2. Ранняя энтеральная нутриция (через назоэнтеральную трубку или перорально, если переносится) — предпочтительнее парентерального питания; снижает септические осложнения.
3. Снижение и коррекция причин (например, корректировать гипертриглицеридемию, удалить желчные камни по показаниям).
4. Антибиотики: профилактическая системная антибиотикотерапия при стерильном некрозе не рекомендуется (нет доказанного снижения смертности/инфекции). Антибиотики показаны при документированном инфицировании некроза или при явном сепсисе.
5. Интервенции по контролю очага: поэтапный минимально инвазивный «step-up» подход предпочтителен перед плановой открытой некрэктомией.

Когда и каким способом вмешиваться (последние доказательства и рекомендации)
- Общее правило: если возможно, отсрочить инвазивное вмешательство до формирования обособленного («walled-off») некротического скопления (обычно 4 недели от начала), так как поздние вмешательства сопровождаются меньшей кровоточивостью и лучшей «отграниченностью» некроза.
- Показания к вмешательству до 4 недель: некупируемый продолжающийся сепсис/токсическая воспалительная реакция, прогрессирующая полиорганная недостаточность, абдоминальный компартмент-синдром, непереносимая локальная компрессия органов или неконтролируемое кровотечение.
- Step-up стратегия (основной доказательный подход): начать с наименее инвазивных методов (чрескожное дренирование/эндоскопическое дренирование) и переходить к более инвазивным (видео-ассистированная ретроперитонеальная некрэктомия — VARD; эндоскопическая трансгастральная некрэктомия) только при неэффективности. Эта стратегия (van Santvoort et al., NEJM 2010) показала снижение осложнений по сравнению с рутинной открытой некрэктомией.
- Эндоскопические методы (трансгастральное или трансдуоденальное дренирование и эндоскопическая некрэктомия) эффективны при ретрогастральных скоплениях и часто имеют лучшие показатели по сравнению с открытыми операциями по некоторым исходам в современных исследованиях и метаанализах.

- Чрескожное дренирование при панкреонекрозе — это малоинвазивный, чаще УЗИ-контролируемый способ удаления инфицированных или больших некротических скоплений как первая ступень «step up» стратегии с целью контроля источника инфекции и стабилизации пациента, часто позволяющий избежать или отложить открытую некрэктомию.
- Открытая некрэктомия: рассматривается при неудаче минимально инвазивных методов, при массивном некрозе, активном кровотечении, или в центрах без возможности эндоскопии/ангиографии. В идеале избегать первичной открытой некрэктомии, если клиническое состояние позволяет отсрочить и использовать step-up подход.

Антибиотикотерапия
- Профилактические антибиотики при стерильном некрозе не рекомендуется.
- При подтверждённом или подозреваемом инфицировании (лихорадка, сепсис, газ в очаге на КТ, положительный бактериологический посев) — стартовать эмпирическую антибиотикотерапию, покрывающую типичных возбудителей кишечной флоры (грам-отрицательные, анаэробы); далее корректировать по результатам посевов. Антибиотики могут помочь временно стабилизировать пациента и уменьшить воспаление, но часто требуется контроль источника (дренирование/некрэктомия).

Питание
- Раннее энтеральное питание (первые 24–48 ч) предпочтительно — снижает бактериальную транслокацию и риск инфицирования по сравнению с парентеральным питанием.
- Если энтеральное питание невозможно — парентеральное, но с учётом рисков.

Кровь, коагуляция, инвазивная поддержка
- Поддерживать адекватную перфузию, коррекция кислотно-щелочного состояния и электролитов.
- Возможна ИВЛ, вазопрессоры, почечная заместительная терапия.
- Мониторинг внутрибрюшного давления при подозрении на абдоминальный компартмент-синдром.

Осложнения и дальнейшее наблюдение
- Острые: инфицирование некроза, сепсис, кровотечение, дыхательная/сердечно-сосудистая/почечная недостаточность, тромбоз воротной вены/селезёночной вены, фистулы, свищи.
- Хронические/поздние: псевдокисты, экзокринная/эндокринная недостаточность поджелудочной железы, хронический болевой синдром.
- После выписки — контрольный мониторинг функции поджелудочной железы, диета, планирование холецистэктомии при желчнокаменной этиологии.