Органное донорство

Дата публикации: 08 августа 2023.

Отделение анестезиологии и реанимации №3
Врач-анестезиолог-реаниматолог
Антон Витальевич Косак

В Республике Беларусь порядок констатации смерти мозга устанавливается на основании постановления №228 от 20.12.2008 "Об утверждении Инструкции о порядке констатации смерти и признании утратившим силу постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июня 2002 г. N 47". Данное постановление позволяет регламентировать работу трансплантационной службы и подбор органных доноров.

Основными источниками донорского материала являются органы и ткани, получаемые от умерших доноров. В Беларуси отмечается рост эффективных эксплантаций органов и тканей от трупных доноров. Если в 2012 году в стране было произведено 110 таких эксплантаций, в 2014 году - 165, то в 2017 году их число увеличилось до 224. Рост количества эксплантаций и развитие трансплантологии в РБ связан с презумпцией согласия каждого гражданина РБ.

Презумпция согласия умершего на забор органов и тканей после его смерти заложенная в законодательстве Республики в начале 90-х годов прошлого века, в настоящее время закреплена в Законе от 4 марта 1997 года № 28-З «О трансплантации органов и тканей человека». Она согласуется с Руководящими принципами ВОЗ по трансплантации человеческих клеток, тканей и органов, утвержденными на 63 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения 21 мая 2010 года.

Основополагающий компонент презумпции согласия - процедура выражения несогласия на забор органов для трансплантации после смерти. Согласно этой процедуре письменное заявление о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти подается гражданином или его законным представителем (для несовершеннолетних и недееспособных) в государственную организацию здравоохранения, в которой ему оказывается медицинская помощь.

Потенциальный донор органов — пациент, признанный умершим на основании диагноза смерти мозга или в результате необратимой остановки сердечной деятельности и у которого предполагается осуществить забор органов и (или) тканей для трансплантации или в иных целях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь.

Потенциальными донорами органов могут быть:

умерший донор — донор, у которого смерть констатирована на основании установления смерти головного мозга и эксплантация (забор) органов будет осуществляться при работающем сердце (в этом случае возможна эксплантация и трансплантация органов, обладающих низкой толерантностью к ишемии: сердце, легкие, печень, поджелудочная железа, кишечник);
«асистолический» донор — донор, у которого смерть наступила вследствие необратимой остановки сердечной деятельности; возможно изъятие тканей (кожа, кости, роговица и др.), а также почек, как органа наиболее устойчивого к ишемии, в некоторых случаях, печени.

Категории «асистолических» доноров в соответствии с Маастрихтской классификацией:

I — смерть до прибытия бригады СМП, время смерти неизвестно — необратимая остановка сердца на улице;

II — неудачная сердечно-легочная реанимация — пациенты, реанимационные мероприятия у которых начаты в ходе транспортировки или сразу после прибытия в стационар;

III — ожидаемая остановка сердца;

IV — остановка сердца после диагностики смерти мозга;

V — внезапная остановка сердца у пациентов, находящихся в отделении реанимации;

VI — остановка сердца или смерть мозга во время проведения ЭКМО.

живой родственный донор — лицо, добровольно давшее в установленном порядке согласие на эксплантацию (забор) своих органов и (или) тканей для трансплантации.

Предполагаемый потенциальный донор — пациент реанимационного отделения с повреждением головного мозга различного генеза, с уровнем сознания 6 и менее баллов по ШКГ с возможным (предполагаемым по медицинским данным) неблагоприятным прогнозом для жизни.

Реципиент — пациент, которому осуществляется трансплантация.

Эффективный донор органов — потенциальный донор, у которого выполнена эксплантация (забор) органов и/или тканей.

Ведение предполагаемого потенциального донора — осуществление лечебно-диагностических мероприятий в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными Минздравом Республики Беларусь, направленное на восстановление преморбидного морфофункционального состояния всех органов и систем, в т. ч. головного мозга.

Кондиционирование потенциального (умершего) донора со смертью мозга — комплекс лечебных мероприятий (высокотехнологичное медицинское вмешательство), включающий продолжающуюся ИВЛ, поддержание сердечной деятельности, а также фармакологическое воздействие на органы и функциональные системы донора направленных на сохранение функциональной пригодности органов и тканей, планируемых к эксплантации с последующей трансплантацией. В связи со смертью мозга морфо-функциональное состояние головного мозга при этом значения уже не имеет.

Критерии ВКЛЮЧЕНИЯ пациентов в группу потенциальных доноров:

изолированное повреждение головного мозга травматического, сосудистого или опухолевого генеза;
сочетанная черепно-мозговая травма при отсутствии повреждений органов грудной клетки и/или брюшной полости;
наличие мозговой комы 3 балла по шкале ком Глазго (ШКГ) или 0 баллов по шкале FOUR (Full Outline of UnResponsiveness);
возраст не менее 7 дней и не более 60 лет (верхняя возрастная граница может быть расширена по согласию с врачами, планирующими выполнение трансплантации).

Критерии ИСКЛЮЧЕНИЯ пациентов из группы потенциальных доноров:

смерть головного мозга не документирована;
наличие сведений об отказе пациента либо его близких родственников или законных представителей от посмертного донорства;
возраст менее 7 дней или более 60 лет;
сочетанная травма с повреждением органов брюшной и/или грудной полостей;
генерализованная неконтролируемая инфекция (вирусная, грибковая, бактериальная);
документированный активный туберкулез любой локализации;
злокачественные новообразования любой локализации (кроме изолированного поражения головного мозга);
положительные результаты ИФА на HBsAg, anti-НСV, anti-HIV и HIV- Ag и комплекса серологических реакций на сифилис (anti-T. pallidum);

Оценка возможности использования донорских органов является прерогативой отделений трансплантации.

Организационные принципы деятельности трансплант-координационной службы

Трансплантационная координация — медицинская деятельность по обеспечению эффективной взаимосвязи и взаимодействия между организациями здравоохранения (донорскими базами и трансплантационными отделениями (центрами)) в целях обеспечения оказания медицинской помощи с использованием трансплантации органов и тканей.

Трансплантационный координатор — врач-специалист, обеспечивающий своевременное получение информации о наличии в медицинской организации потенциального донора и принимающий участие в мерах организационного характера, необходимых для осуществления лечебных и диагностических мероприятий в процессе донорства органов человека.

Единый регистр трансплантации — система учета и контроля за оказанием медицинской помощи с использованием трансплантации органов и тканей человека, включая донорство органов и тканей. Единый регистр трансплантации функционирует на базе УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минска.

Цели Единого регистра трансплантации — контроль за использованием органов и (или) тканей человека, а также контроль порядка оказания медицинской помощи лицам, нуждающимся в трансплантации.

В Единый регистр трансплантации включаются сведения о лицах, которые в установленном Законом порядке заявили о несогласии на забор органов для трансплантации после смерти, а также о лицах, которым выполнена трансплантация.

Госпитальный трансплантационный координатор

В организациях здравоохранения Республики Беларусь, в которых могут находиться потенциальные доноры, приказом главного врача организации назначается врач, ответственный за организацию мероприятий по органному донорству в данном стационаре — госпитальный трансплантационный координатор. При выявлении предполагаемого потенциального донора заведующий отделением анестезиологии и реанимации (во внерабочее время — ответственный дежурный врач-анестезиолог-реаниматолог) должен немедленно информировать госпитального трансплантационного координатора медицинской организации, а при его отсутствии (в ночное время, выходные и праздничные дни) — ответственного дежурного администратора организации здравоохранения.

Порядок передачи информации о потенциальном доноре

После получения информации о наличии предполагаемого потенциального донора госпитальный трансплантационный координатор (в соответствие с функциональными обязанностями) должен сообщить информацию о пациенте (предполагаемом потенциальном доноре) в областное трансплант-координационное отделение. Трансплантационный координатор областного трансплант-координационного отделения эту информацию передает в Республиканское трансплант-координационное отделение. После получения информации дежурный республиканский трансплант-координатор координирует взаимосвязь и взаимодействие между РНПЦ «Трансплантации органов и тканей», областными отделениями трансплантации органов и тканей, а также между региональными трансплант-координационными отделениями.

После включения пациент в категорию потенциальных доноров трансплантационные координаторы контролируют состояние потенциального донора в режиме реального времени с передачей информации в РНПЦ трансплантации органов и тканей, областные отделения трансплантации органов и тканей.

Особенности лечебных и организационных мероприятий у предполагаемого потенциального донора органов

Лечение предполагаемого потенциального донора органов осуществляют врачи-анестезиологи-реаниматологи, которые проводят пациенту весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий согласно клиническим протоколам, утвержденным Минздравом, направленных на восстановление и поддержание функции компрометированных органов и систем и, прежде всего, восстановление функции головного мозга. Все проводимые диагностические и лечебные мероприятия фиксируются в медицинской карте стационарного пациента в установленном порядке.

При выявлении предполагаемого потенциального донора органов лечащий врач анестезиолог-реаниматолог должен передать региональному трансплантационному координатору сведения, дающие представление о пациенте, его клиническом диагнозе, проводимых лечебно-диагностических мероприятиях и их эффективности, степени компенсации витальных функций, возможных противопоказаниях к донорству органов, прогнозе:

паспортные данные, включая возраст;
номер истории болезни;
дата, час поступления пациента в стационар;
социальный статус;
медицинский и социальный анамнез;
сведения о волеизъявлении пациента или его законных представителей о возможности посмертного изъятия органов, если таковые имеются;
клинический диагноз;
давность нахождения в ОИТР и на ИВЛ;
неврологический статус;
антропометрические данные;
степень компенсации витальных функций и проводимая заместительная терапия;
функциональное состояние органов, планируемых к изъятию;
данные о возможных противопоказаниях к эксплантации;
сведения об эпизодах асистолии и проведенных мероприятиях;
группа крови и резус-фактор, данные лабораторных и инструментальных исследований.

При достижении положительной динамики результатов лечения пациент исключается из категории предполагаемых потенциальных доноров.

При отсутствии положительной динамики в состоянии пациента выполняется комплекс мероприятий по констатации смерти мозга.

После констатации у пациента смерти мозга и его смерти пациент считается потенциальным донором и начинается этап кондиционирования потенциального донора со смертью мозга, продолжающийся до момента эксплантации (забора) органов.

Кондиционирование потенциального (умершего) донора со смертью мозга

Кондиционирование потенциального (умершего) донора со смертью мозга направлено на создание оптимальных условий для подготовки к эксплантации и включает поддержку:

оптимальной перфузии органов и тканей;
водно-электролитного баланса;
адекватного уровня газов крови;
нормальной температуры тела;
профилактики вторичных инфекций.

Этап эксплантации (забора) органов и тканей

Эксплантация (забор) органов и тканей выполняется в операционном отделении (блоке) организации здравоохранения, в которой выполнялось кондиционирование данного потенциального донора.

Каждый потенциальный донор должен рассматриваться как донор нескольких органов — мультиорганный;
у каждого донора должно быть изъято максимально возможное число органов для трансплантации;
мультиорганное изъятие должно быть организовано так, чтобы сохранить функциональную пригодность всех изымаемых органов;
необходимо минимизировать время тепловой ишемии путем проведения организационных мероприятий и соблюдения техники интенсивной терапии, анестезиологического обеспечения и методики забора органов и тканей;
максимально возможное количество изъятых органов у потенциального донора со смертью мозга — 8 (сердце, почки, печень, поджелудочная железа, легкие, глазные яблоки, кишечник, а также забор различных тканей и графтов). Мультиорганный донор со смертью мозга может спасти несколько реципиентов, нуждающихся в жизнеспасающем трансплантационном лечении.