Наследственный ангионевротический отек. Этиология и клинические проявления

Дата публикации: 07 июля 2023.

Наследственный ангионевротичекий отёк - редкое, жизнеугрожающее заболевание, которое относится к группе первичных иммунодефицитов. Причина - недостаточность общего уровня или снижение функциональной активности С1-ингибитора системы комплемента. Жизнь таких больных становится кошмаром: они никогда не знают, где и когда начнется отек. Пациенты нередко испытывают страх очередного приступа, для них характерны чувство одиночества, ощущение безысходности и бесконечные проблемы на работе, в учебе и быту.

Клиническая картина

Отёки (на кистях, стопах, лице, шее, в более тяжелых случаях на слизистых оболочках полости рта, гортани и глотки);
Проявления со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли и рези в животе, диарея/запор, вздутие);
Острая задержка мочи;
Интенсивная головная боль;
Высыпания на коже

Факторы риска (триггеры):

механическая травма (в том числе, длительное сдавление, укол, ушиб, оперативные вмешательства, инвазивные методы обследования и др);
острые инфекции/декомпенсация любой сопутствующей патологии;
менструация/беременность/лактация;
прием эстрогенсодержащих препаратов;
прием ингибиторов АПФ, антагонистов рецептора ангиотензина II;
стресс

Диагностика НАО

Клиническая картина и локализация отёков

Если пациент или врач подозревает НАО, то первоначально необходимо изучить клиническую картину и локализацию отёков, выяснить отягощён ли семейный анамнез, начало первых симптомов. Затем исключить антигистаминзависимую аллергию (в том числе идиопатические гистаминэргические отёки), инфекции и аутоиммунные заболевания, применение лекарственных препаратов, как причины возникновения отёков.

Для подтверждения НАО необходимо определить уровень С1-INH, С3с, С4. Для НАО характерно снижение более чем на 50% от нижней границы нормы уровня С4 компонента и С1-ингибитора. Уровень C3c как правило остается в норме или может быть незначительно снижен. В клинической практике встречается, что С4 снижен незначительно, либо находится в норме. При НАО тип 2 уровень С1-ингибитора всегда будет в норме или повышен, т.к. нефункционирующий ингибитор не расходуется и накапливается в сыворотке крови.

Скрининговым тестом при диагностике НАО считают определение уровня С4-компонента комплемента в плазме крови, поскольку только у 2% пациентов его значения находятся в пределах нормы между эпизодами ангиоотека. Более точным тестом считается определение функциональной активности С1-ингибитора, при НАО тип 1 и 2 функциональная активность С1-ингибитора составляет менее 40%, но данный тест очень чувствителен к внешним факторам.

Центры диагностики НАО

Республика Беларусь располагает двумя центрами диагностики наследственного ангиоотёка

Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии.
Беларусь, Минский р-н, Боровлянский с/с, д. Боровляны, ул. Фрунзенская, д.43.
www.oncology.by
Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека.
Беларусь, Гомель , ул. Ильича, д.290.
www.rcrm.by

Процедура диагностики НАО для детей

Дети, при наличии рецидивирующих отеков подкожной клетчатки и слизистых оболочек неинфекционной этиологии, направляются врачами-педиатрами или врачами общей практики для консультации у врача-иммунолога на областном уровне и в г. Минске.

В установленном порядке выдаются:

направление врача-педиатра или врача общей практики
выписка из истории развития ребенка

Врачи-иммунологи областных центров и г. Минска проводят консультацию пациента и обследование (с учетом возможностей региона), включающее определение функциональной активности системы комплемента (гемолитическая активность по классическому СН50).

При сниженном или полном отсутствии активности системы комплемента, либо по согласованию с администрацией ГУ “РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии” дети поступают на консультацию по предварительной записи по телефонам:

+375-17-265-4085
+375-17-265-2518

Окончательный диагноз устанавливается после консультации в ГУ “РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии”. Здесь же осуществляется диспансерное наблюдение пациентов с НАО до 18 лет.

Процедура диагностики НАО для взрослых

Взрослые пациенты, после консультации врача иммунолога-аллерголога на областном уровне, направляются в ГУ “Республиканский научно-практический центр радиационной медицины и экологии человека”. Направлять документы (направление, выписка из истории болезни) для решения вопроса о консультации и госпитализации необходимо по почте или по факсу на имя заместителя директора по медицинской части (+375-23-237-8097), или заведующего отделением иммунопатологии и аллергологии. В особых случаях возможно согласование консультации и госпитализации врачом, направляющим пациента, с заведующим отделением по телефону (+375-23-238-9912). Здесь же осуществляется диспансерное наблюдение пациентов с НАО старше 18 лет.

Лечение наследственного ангиоотёка (НАО)

В наши дни не существует способа полностью излечить пациента с диагнозом наследственный ангиоотёк. Профилактический метод лечения, всецело предотвращающий приступы отёков НАО, также отсутствует.

В отличие от аллергического ангиоотёка, приступы НАО не поддаются лечению антигистаминными препаратами, кортикостероидами или адреналином. Современные методы лечения НАО заключаются в быстром купировании отёков, либо в профилактическим лечении (для больных, страдающих от частых отёков, или пациентов, перенесших стоматологическое или хирургическое вмешательство, которое может вызвать приступ).

По сравнению со многими странами мира в Беларуси до сих пор не существует эффективных способов лечения острых приступов отёков у пациентов НАО. В связи с этим врачи ограничиваются назначением пациентам краткосрочного и долгосрочного профилактического лечения с помощью применения “облегченных” андрогенов (Даназол и Оксандролон), а в некоторых случаях — Транексамовой кислоты (Циклокапрон).

Неотложная помощь при НАО

Лечение острого приступа наследственного ангиоотёка должно быть начато настолько оперативно, насколько это возможно!

Цель интенсивной терапии состоит в том, чтобы остановить развитие отёка и облегчить симптомы. В особенности это касается отёка гортани, который, в случае отсутствия необходимого лечения, может вызвать смерть пациента из-за асфиксии.

В странах, где доступны эффективные препараты, для лечения острых приступов НАО используются:

Концентрат C1-ингибитора
Икатибант
Экалантид

Концентрат C1-ингибитора вводится внутривенно, препараты Икатибант и Экалантид — в виде подкожной инъекции.

Наследственный ангиоотёк не реагирует на препараты, используемые при лечении крапивницы или ангио-аллергического отёка. К таким препаратам относятся антигистаминные препараты, адреналин и кортикостероиды. В то время как адреналин, в частности, может иметь переходящее действие на отёки НАО, он, однако, не меняет течение приступа.

Для пациентов НАО с отёком гортани первоочередной задачей является поддержание проходимости дыхательных путей. При возникновении опасности асфиксии квалифицированный врач должен интубировать пациента. Кроме того, должна быть доступна возможность экстренной трахеотомии.

Поскольку отёк желудочно-кишечного тракта обычно сопровождается мучительной болью, частой рвотой и возможным появлением гипотензии, лечение должно состоять из интенсивного инфузионного замещения и обезболивания. По мнению клинических врачей, препараты Зофран, Прохлорпемазин и Дипразин эффективны при уменьшении приступов тошноты и рвоты, в то время как морфий и другие наркотики обычно используются для облегчения боли в ЖКТ.

Некоторые врачи используют свежезамороженную плазму для купирования острого приступа НАО, однако данное лечение считается спорным, потому что в дополнение к С1-ингибитору свежезамороженная плазма содержит субстраты систем комплимента, а также кининовых систем, которые могут произвести вазоактивный пептид и вызвать обострение отёка.

Долгосрочная профилактика НАО

Профилактическое лечение требуется пациентам, качество жизни которых заметно снижено из-за приступов НАО. К ним относятся пациенты НАО с высоким риском отёка гортани, а также пациенты, страдающие от частых болезненных приступов НАО (например, острые боли в животе).

Долгосрочная профилактика включает в себя применение “облегчённых” андрогенов, синтетически произведенных от мужского полового гормона тестостерона. Лечение может сократить количество приступов, однако применение препаратов связано с рядом серьезных побочных эффектов. “Облегчённые” андрогены обычно применяются для пациентов, страдающих от частых и/или тяжелых симптомов.

В некоторых странах в качестве альтернативы андрогенам используются антифибринолитические препараты, такие как Транексамовая или аминокапроновая кислота.

Краткосрочная профилактика НАО

Краткосрочное профилактическое лечение рекомендуется пациентам НАО перед стоматологическим или хирургическим вмешательством, которое, как стало известно, может вызвать приступ. Одним из методов краткосрочной профилактики является применение “облегчённых” андрогенов большей дозы в течение, по крайней мере, пяти дней до процедуры и четырех дней после неё. В некоторых странах доступен метод профилактики с применением концентрата C1-ингибитора за один – два часа до хирургического вмешательства.