Методы дифференциальной диагностики и лечения механической желтухи

При анализе мировой статистики заболеваемости органов гепатопанкреатодуоденальной зоны за последние несколько десятилетий отмечено неуклонное увеличение количества пациентов с данной патологией, осложненной развитием синдрома механической желтухи (МЖ). Механическая желтуха при патологии органов гепатопанкреатодуоденальной области встречается от 12,0 до 45,2%. При доброкачественной патологии уровень колеблется от 4,8 до 22,5%, а при злокачественных поражениях органов данной локализации составляет от 36,6 до 47,0%. В половине случаев причиной возникновения МЖ являются конкременты в желчной системе, новообразования печени, желчных протоков, большого дуоденального сосочка (БДС), поджелудочной железы, желчного пузыря (40%). Среди других доброкачественных причин, вызывающих механическую желтуху, особое место занимают стенозы и атрезии желчевыводящих путей, а также острые воспалительные заболевания – холангит и панкреатит, требующие к себе особого хирургического подхода.

Важными задачами в клинической практике являются правильный выбор методов диагностики, тактики лечения и прогноз будущего оперативного вмешательства, решить которые хирургу могут помочь современные классификации синдрома МЖ, сгруппированные в несколько групп.

По этиологическому принципу можно выделить:

• Пороки развития (атрезии и гипоплазии желчевыводящих путей, кисты холедоха и дивертикулярные деформации двенадцатиперстной кишки, расположенные в области БДС).
• Доброкачественные обструктивные заболевания билиарного дерева (желчнокаменная болезнь, осложненная холедохолитиазом и острыми воспалительными заболеваниями желчевыводящих путей и большого дуоденального сосочка с его стенозом).
• Воспалительные заболевания гепатобилиарной зоны, не связанные с наличием камней в желчных протоках (холангит, панкреатит - особенно хронический индуративный).
• Злокачественные опухоли (поражения магистральных желчных протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, рак головки поджелудочной железы, а также очаги метастатического роста в воротах печени).
• Иные стриктуры магистральных желчных протоков.

Повышение уровня билирубина в крови, вследствие нарушения отхождения желчи, ведет к тяжелым и, в ряде случаев, необратимым морфологическим и функциональным нарушениям печеночной паренхимы, что в свою очередь обусловливает развитие острой печеночной недостаточности, приводящей к летальному исходу.

Методы диагностики при синдроме механической желтухи.

Полноценная коррекция синдрома МЖ невозможна без выявления основного заболевания. От своевременной и полноценной диагностики первичного заболевания, выявления локализации, распространенности и уровня перекрытия желчных протоков, несомненно, зависит и качество дальнейшего хирургического лечения.

К настоящему времени достижения науки в этой области значительны. В современном арсенале диагностических средств хирург располагает множеством как инвазивных, так и неинвазивных методик исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)на данном этапе занимает одну из лидирующих позиций в диагностике синдрома МЖ. Данный метод исследования особенно удобен при проведении повторных диагностических исследований с целью выявления динамики заболевания, при выполнении эхоконтролируемых инвазивных диагностических и лечебных процедур, таких как аспирационная тонкоигольная биопсия, чрескожные чреспеченочные дренирующие операции на желчных протоках, чреспеченочное стентирование и дренирование желчных протоков и другие.
• Спиральная компьютерная томография (СКТ)– высокоточный неинвазивный метод диагностики. Высокая диагностическая ценность СКТ играет роль при обнаружении и дифференциальной диагностике опухолевидных новообразований гепатодуоденальной зоны: опухоли печени, желчных протоков и поджелудочной железы, сдавление протоковой системы увеличенными лимфоузлами и другие.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ)является наиболее достоверным методом исследования, поскольку позволяет получить очень детальное изображение структуры паренхиматозных органов, их протоковой системы и окружающих их тканевых структур в любой проекции. Метод довольно безопасный, так как не несет лучевой нагрузки и может с успехом применятся у пожилых пациентов, детей и беременных женщин. Для его выполнения не требуется введение контрастного вещества, что исключает аллергические реакции на йодсодержащие препараты.
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)– весьма полезна при диагностике патологии дистальных отделов билиарного дерева, в области головки поджелудочной железы и ее протоковой системе. Метод исследования позволяет проводить не только диагностические мероприятия, такие как визуализацию содержимого, характер и протяженность патологических изменений в желчных и панкреатических протоках, патологию БДС, но и выполнять лечебные манипуляции: извлечение камней, стентирование стриктур и другие.
• Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ)– инвазивный метод исследования желчевыводящей системы, при котором рентгеноконтрастное вещество непосредственно пункционным способом вводится в проксимальные отделы билиарного дерева под контролем УЗИ.
• Эндоскопическое ультразвуковое исследованиеиспользуется при локализации предполагаемого препятствия желчеоттоку в дистальных отделах протоковой системы, когда его достоверно выявить не удается после применения других диагностических методов.

Лечебная тактика при механической желтухе.

На сегодняшний день хирургическая операция является единственным средством лечения МЖ. При тяжелой и особенно длительно существующей желтухе в печени происходят серьезные изменения, что увеличивает риск неблагоприятного исхода любой, даже минимальной хирургической операции вследствие возникновения массы осложнений. При этом, консервативная терапия абсолютно показана при всех формах механической желтухи, должна быть начата в предоперационном периоде и направлена как на снижение местных воспалительных проявлений – холангита, так и на купирование системной воспалительной реакции. Также необходима медикаментозная коррекция нарушений крови, системы свертываемости, биохимических нарушений, снижение интоксикации, устранение печеночной и полиорганной недостаточности.

Целью хирургического лечения синдрома механической желтухи является радикальное или паллиативное устранение препятствия желчеоттоку, в противном случае неизбежно наступит летальный исход на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности, возникновения сепсиса, абсцессов печени. В настоящее время общепринятой считается тактика двухэтапного хирургического лечения синдрома механической желтухи.

Целью первого, подготовительного, этапа лечебного пособия является постепенная разгрузка желчных путей. Проводить именно медленное устранение желчной гипертензии очень важно с целью предотвратить усугубление печеночной недостаточности.

Одновременно с этим проводят консервативную терапию с целью улучшения функционального состояния органов и систем организма, после чего переходят ко второму этапу лечения.

После снижения уровня билирубина в крови приступают ко второму этапу оперативного лечения, направленному на устранение причины механической желтухи и восстановление проходимости желчных путей. Данный этап выполняют после снижения интенсивности механической желтухи и стабилизации состояния пациента. При наличии конкрементов в желчной системе, как причины механической желтухи, операцией выбора у пациентов любого возраста является эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и низведение камней в 12-перстную кишку, что позволяет восстановить пассаж желчи. При механической желтухе, вызванной стриктурой желчных протоков или БДС, необходимо проведение бужирования с последующим стентированием просвета.

При злокачественном генезе механической желтухи применяются как радикальные, так и паллиативные вмешательства, критерием выбора которых является уровень перекрытия протоков опухолью и степень вовлечения окружающих органов и тканей.

При резектабельных опухолевых поражениях головки поджелудочной железы, БДС или холедоха необходимо выполнение панкреатодуоденальной резекции – единственно радикального метода лечения при опухолях данной локализации. В случае нерезектабельной опухоли показаны дренирующие паллиативные хирургические вмешательства с целью создания обходного пути для желчи в кишку.

В нерезектабельных случаях показаны паллиативные хирургические методы лечения, которыми следует считать различные способы желчеотводящих вмешательств. В современной хирургии МЖ наибольшей популярностью пользуется эндоскопическое стентирование желчных протоков в комплексе с чрескожным чреспеченочным дренированием желчных протоков или самостоятельное использование данных методов. Принципы и методики искусственного желчеотведения при помощи различных стентов, приспособлений за счет своей малотравматичности приобретают все большую популярность.

Подготовил врач-хирург
хирургического отделения №1 Шут А.Н.