КТ-диагностика переломов костей лицевого черепа

Переломы костей лицевого черепа бывают открытыми и закрытыми. Переломы челюстей в пределах зубного ряда считаются заведомо открытыми.

Классификация переломов костей лицевого отдела черепа:

А. по локализации:

1.нижней челюсти (тело, угол, ветвь, венечный отросток, мыщелковый отросток (основания, шейки, головки)

2.верхней челюсти (Ле Фор — верхний, средний, нижний)

3.кости носа

4.скуловая кость

5.скуловая дуга

В. по этиологическому фактору: травматические, патологические.

С. по сообщению линии перелома с внешней средой: открытые и закрытые.

1. по наличию смещения отломков: без смещения и со смещением.

Е. По направлению и характеру щели перелома

- поперечные

- косые

- оскольчатые (крупнооскольчатые, мелкооскольчаты)

- винтообразные

- двойные

- вколоченные

- отрывные

1. По направлению вектора смещения отломков

- по ширине;

- по длине;

- под углом;

- ротационные;

- комбинированные

1. По стороне повреждения

- односторонние

- двусторонние

Глазница (orbita) представляет собой парную полость в лицевом отделе черепа, локализующуюся по бокам от корня носа, в которой расположены глазное яблоко, слезные железы и сложная структура соединительных тканей, обеспечивающая подвижность и защиту глаза и век.

В формировании орбиты принимают участие кости черепа и лицевого скелета.

Наружная стенка орбиты, начинаясь от лобно-скулового шва, представлена в своем переднем отделе орбитальной поверхностью скуловой кости, а в заднем орбитальной же поверхностью большого крыла клиновидной кости. Эта наружная костная стенка отделяет орбиту от височной впадины, выполненной темпоральной мышцей. Орбитальный край наружной стенки орбиты направлен несколько кзади, в результате чего орбита более открыта с наружной стороны, что объясняет большую повреждаемость глазного яблока с указанной стороны, но вместе с тем обусловливает более широкое поле зрения с наружной стороны и облегчает доступ в орбиту при операциях.

Верхняя стенка орбиты, «крыша орбиты», граничит с полостью черепа и сформирована почти на всем протяжении лобной костью и только сзади — не большим участком малого крыла клиновидной кости. С назальной стороны верхняя стенка орбиты граничит с лобной пазухой (sinus frontalis), расположенной в толще лобной кости. Травма верхней стенки орбиты влечет за собой наиболее тяжелые последствия и должна расцениваться не только как орбитальная, но и как черепномозговая.

Нижняя стенка орбиты, образована орбитальной поверхностью верхнечелюстной кости (facies orbitalis maxillae), составляющей крышу гайморовой полости, и орбитальной частью скуловой кости. Совсем у заднего края нижней орбитальной стенки в состав ее входит processus orbitalis os palatini.

Внутренняя стенка орбиты —  самая тонкая. Передний отдел внутренней стенки орбиты образован слезной косточкой. Сзади к ней непосредственно прилежит lamina раругасеа решетчатой кости, отграничивающая орбиту от решетчатого лабиринта. Она может иногда быть редуцированной и состоять лишь из двух слоев надкостницы. Отсюда понятна легкость вовлечения в процесс тканей орбиты при инфекционных поражениях решетчатого лабиринта. Помимо этого, инфекционные процессы могут распространяться периваскулярно и периневрально из полости орбиты в полость решетчатого лабиринта и обратно. Перелом внутренней стенки орбиты может повести к эмфиземе орбиты. Близкое соседство орбиты с параназальными синусами требует особого внимания. Костные края орбиты на границе с лицевой частью черепа утолщены, массивны и закруглены (край орбиты — margo orbitalis). Несколько нависшие кпереди, они представляют хорошую защиту для глаза. Только со стороны носа это костное кольцо разомкнуто и защитой для глаза здесь служит спинка носа.

У верхнего края орбиты, вблизи его перехода во внутренний, имеется костный выступ (spina trochlearis) с прикрепляющейся к нему сухожильной или хрящевой петлей — блоком, действующим, подобно рычагу, при сокращении проходящей через него верхней косой мышцы.При разрушении блока мышца смещается, наблюдается двоение.

В глубине орбиты расположены две щели: одна верхнеглазничная (fissura orbitalis superior), другая нижнеглазничная (fissura orbitalis inferior). Верхнеглазничная щель проходит по границе верхней и наружной стенки глазницы, отделяя тело клиновидной кости от ее крыльев, и ведет непосредственно в полость черепа, в среднюю черепную ямку. Она затянута соединительнотканной, фасциальной пластинкой. Прободая ее, в орбиту из полости черепа проходят все нервы орбиты — двигательные, чувствительные и симпатические, а из орбиты этим же путем в полость черепа проникает венозный коллектор глаза — sinus venosus ophthalmicus, образующийся от слияния верхней и нижней глазничных вен. Сухожильным прикреплением наружной прямой мышцы глаза fissura orbitalis superior подразделяется на два раздела: латеральный и медиальный. Через медиальный отдел проходят п. abducens, п. oculomotorius, п. nasociliaris, через латеральный — v. ophthalmica superior, п. trochlearis, п. frontalis. Иногда здесь же, с латеральной стороны, можно обнаружить анастомоз между a. ophthalmica и a. meningea media. Нижнеглазничная щель расположена косо, изнутри кнаружи на границе наружной и нижней стенок орбиты, между нижним краем основной и скуловой кости с одной стороны и верхнечелюстной кости и орбитальным отростком небной косточки — с другой. На границе нижней и верхней глазничных щелей в глубине расположено круглое отверстие (foramen rotundum), через которое выходит вторая ветвь тройничного нерва (п. maxillaris). Fissura orbitalis inferior соединяет полость орбиты с крыловидной ямкой (fossa plerygopalatina), где широко анастомозируют вены орбиты с венами крыловидной ямки. Нижнеглазннчиая щель также затянута соединительнотканной пластинкой и гладкими мышечными волокнами (m. orbitalis). Ее прободает выходящий на поверхность лица инфраорбитальный нерв (п. infraorbitalis), отходящий от второй ветви тройничного нерва. Границей входа в орбиту служит место перехода костного края орбиты в кости лицевого скелета (margo orbitalis), а с внутренней стороны — задний слезный гребешок (crista lacrimalis posterior). На границе средней и внутренней трети костного края орбиты отмечается небольшая вырезка (incisura supraorbitalis), где перегибаются и а. и v. supraorbitals и п. supraorbital; при невралгии последний дает в этой точке при пальпации ощущение резкой болезненности. Начиная от края орбиты, спереди глаз защищен только тарзоорбитальной фасцией (fascia tarsoorbitalis), сливающийся у края орбиты с надкостницей, а в области век — с краем хряща нижнего и верхнего век. Тарзоорбитальная фасция служит границей между орбитой и веками, представляя как бы перегородку между ними (septum orbitale). Только то, что лежит позади тарзоорбитальной фасции, относится к орбите. Она же служит границей распространения болезненных процессов, ограничивая их полостью орбиты или пределами века в зависимости от локализации.

В области слезной кости тарзоорбитальная фасция прикрепляется к заднему гребешку слезной кости (crista lacrimalis posterior). Таким образом, топографически слезный мешок, расположенный впереди crista lacrimalisposterior, оказывается вне орбиты. Он помещается в костном углублении — слезной ямке (fossa lacrimalis), расположенной у нижневнутреннего угла глазницы и образованной слезной костью и лобным отростком верхней челюсти, который дает у переднего края слезной ямки гребешок crista lacrimalis anterior. Задняя граница слезной ямки, задний ее гребешок, crista lacrimalis posterior, образован самой слезной косточкой. Размер, слезной ямки 13x7 мм. Слезная ямка продолжается книзу в слезноносовой канал (canalis naso-Iacrimalis) длиной 10—12 мм, проходящий в стенке верхнечелюстной кости. Отверстие слезноносового канала открывается под нижней, носовой раковиной на расстоянии 1,5—2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины и, таким образом, в 3—3,5 см от наружного отверстия носа. У верхненаружного угла глазницы отмечается углубление (fossa glandulae lacrimalis), служащее вместилищем для слезной железы, прикрытой спереди краем орбиты. Стенки орбиты выстланы тонкой надкостницей (periorbita). У края орбиты она сливается с надкостницей лицевой части черепа и тарзоорбитальной фасцией, у foramen opticum — с твердой оболочкой зрительного нерва и цинновым кольцом, местом прикрепления экстраокулярных мышц. У верхней и нижней глазничных щелей надкостница сливается с фиброзной пластинкой, их прикрывающей. Перебрасываясь через sulcus infraorbitalis, она преобразует этот желоб в канал. На остальном протяжении ее связь с костями орбиты очень рыхла.

Основные типы переломов орбиты:

46,6% — переломы нижней стенки орбиты,

36% — переломы скулоорбитального комплекса,

3,6% — переломы верхней стенки,

6,3% — переломы внутренней стенки,

3,3% — повреждения верхнеглазничной щели,

5% — комплексные краниоорбитофациальные деформации.

Взрывной перелом орбиты - это целый комплекс повреждений костных структур и мягких тканей орбиты в пределах двух тонких стенок орбиты, нижней и внутренней, так как они не выдерживают напряжения в орбите при последовательном смещении глазного яблока кзади в результате удара по нему, при резком повышении внутриорбитального давления.

Такие переломы часто сопровождаются:

1. энофтальмом. Развивиается вследствие смещения содержимого орбиты в полость ВЧП или в ячейки решетчатого лабиринта.
2. реже экзофтальмом (причины его - внутриорбитальное кровоизлияние\воспалительная инфильтрация, фиброзирование ретробульбарной клетчатки, также может наблюдаться в послеоперационном периоде после реконструкции стенок орбиты)
3. диплопией (из-за формирования патологического мышечно-фиброзно-жирового комплекса с полным или частичным ущемлением и отеком глазодвигательных мышц, обусловливающего нарушение подвижности глазного яблока.Также в п\о периоде причиной развития резидуальной диплопии авторы считают отек мышцы.
4. травматическим повреждением самого глазного яблока.
5. эмфиземой мягких тканей глазницы и лицевого черепа.
6. иногда могут быть обнаружены инородные тела.

Ключевым моментом в возникновении взрывного перелома является размер пазух: чем больше объем прилежащей пазухи, тем более вероятно такое повреждение при действоо травмирующего агента.

Blowout – переломы внутренней стенки встречаются редко из-за небольшого объема решетчатой пазухи. Во всех случаях перелома внутренней стенки орбиты объем ячеек решетчатого лабиринта был достаточно большой. При явных переломах со смещением костных отломков диагноз не оставляет сомнений. В сомнительных случаях, когда клинические симптомы указывают на перелом, а по данным КТ явных дефектов стенок нет, следует обращать внимание на косвенные признаки. Необходимо оценивать симметричность углов между положением внутренней и нижней стенок глазницы справа и слева.

Перелом нижней стенки, как правило, сопровождается «надломом» в этой зоне, и угол становится более тупым. Необходимо обращать внимание на конфигурацию мягких тканей в зоне перелома: появляется «натянутость» к зоне перелома.

Травмированная мышца увеличивается в поперечном срезе из-за отека. При полном ущемлении она «теряется» в зоне перелома.

  Классификация переломов стенок орбиты:

1. По форме дефекта:

-линейные (щелевидные),

-форточные» (с пролапсом створок перелома в гайморову пазуху),

-дырчатые (значительный дефект, многооскольчатый перелом)

2. По характеру фиксации (степени ущемления) нижней прямой мышцы в зоне перелома:

-без ущемления,

-частичное ущемление (фиксированы элементы фасции мышцы или небольшая часть ее волокон),

-плотная фиксация (мышца плотно фиксирована между краями перелома),

-странгуляция (мышца полностью пережата, нарушено ее питание).

«Взрывные» переломы, сопровождающиеся повреждением нижней стенки орбиты, характеризуются нарушением функции нижней прямой мышцы с вовлечением нижней косой мышцы, так как обе указанные мышцы принимают участие в формировании нижнего мышечного комплекса. При этом особенностью таких переломов является плотное сращение нижней косой мышцы с нижней прямой мышцей (последняя имеет уплотненную (капсулопальпебральную) фасцию вокруг мышцы в фасциальной системе глазницы).

Медиальная стенка орбиты сформирована частью лобного отростка верхней челюсти, слезной косточкой, решетчатой костью и телом клиновидной кости, в задней части стенка особенно тонкая и называется бумажной пластинкой решетчатой кости. Все кости медиальной стенки орбиты недостаточно прочные, поэтому фактически поддержку выполняет надкостница. При контузии орбиты повышается давление внутри орбиты и может возникнуть взрывной (blow- out) перелом медиальной стенки. Медиальная прямая мышца проходит очень близко к медиальной стенке орбиты и может быть легко повреждена острыми костными отломками. Также вследствие повышения интраорбитального давления медиальная прямая мышца может быть ущемлена в зоне перелома на различном протяжении, что может быть причиной вторичных ее повреждений.

Стратегическими задачами хирургического лечения деформаций орбиты, являются восстановление орбитального контура, восстановление объема орбиты и репозиция орбитального содержимого. Поэтому КТ-диагностика играет важную роль в своевременной диагностике повреждений стенок орбиты.

 

Врач-рентгенолог рентгенокомпьютерной диагностики рентгеновского отделения

Двали Инга Мерабиевна