Коронавирусная инфекция и заболевания глаз

В настоящее время распространенность новой коронавирусной инфекции COVID-19 имеет всемирный масштаб. Основными проявлениями инфицирования SARS-CoV-2 наряду с бессимптомным течением заболевания являются острые респираторные заболевания, интерстициальная пневмония, гастроэнтерит, а также развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания с полиорганной патологией.

Специалист по пневмонии Guangfa Wang после осмотра пациента с дыхательной недостаточностью в городе Ухань в январе 2020 г. заболел конъюнктивитом, позже у него был выявлен положительный результат теста на SARS-CoV-2, на основании чего сделан вывод о возможном альтернативном пути передачи вируса через глаз [19]. Тогда же и там же заболел COVID-19 и умер после осмотра пациента с глаукомой офтальмолог Wenliang Li. Первые работы о возможности проникновения SARS-CoV-2 через поверхность глаза были опубликованы в феврале (The Lancet) и марте (British Journal of Ophthalmology) 2020 г.

Проспективное интервенционное исследование (Xia J. и соавт., 2020) в Чжэцзяне (Китай) дважды собранной слезной жидкости, мазков с конъюнктивы и образцов слюны у каждого из 30 пациентов с COVID-19 с интервалом 2—3 дня дало положительный результат ОТ-ПЦР только в 2 (3,3%) образцах от пациента с конъюнктивитом, результаты всех остальных образцов были отрицательными. при этом 55 (91,7%) из 60 образцов слюны дали положительные результаты. По мнению авторов, несмотря на малую вероятность присутствия вируса в слезе и конъюнктиве, путь передачи через конъюнктиву нельзя исключить.

Как считают J. Xia и соавторы, ПЦР может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты: ложноположительные — из-за загрязнения образца, а ложноотрицательные — из-за деградации образца. Однако вопрос о том, можно ли найти вирусы на поверхности глаза и в слезе, остается до сих пор в стадии обсуждения.

S-белок SARS-CoV-2 связывает рецептор ACE2 человека (hACE2), находящийся на поверхности клетки. Это запускает каскад реакций, которые позволяют вирусу проникнуть в клетку. Рисунок1

Рецептор hACE2 экспрессируется в клетках легких, сердца, почек и кишечника. Однако, поскольку ACE-2 присутствует в сетчатке и стекловидном теле, возможно возникновение увеита или поражение заднего полюса глаза, особенно при повышенной вирусной нагрузке. Следует отметить, что у пациентов с высокой вирусной нагрузкой также выше и вероятность развития тяжелого или критического течения заболевания, поэтому проблемы со зрением могут в значительной степени оставаться незамеченными, поскольку эти пациенты часто лечатся в отделениях интенсивной терапии по поводу гораздо более тяжелых, угрожающих жизни состояний.

 

Рисунок 1 - S-белок SARS-CoV-2 связывает рецептор ACE2 человека

Обследование 1099 пациентов с проявлениями COVID-19 в Китае выявило клинические признаки конъюнктивита только у 9 (0,8%) из них, При этом у 12 (31,6%) пациентов имелись проявления конъюнктивита в виде гиперемии, хемоза и слезотечения. У 92% из них были положительные на SARS-CoV-2 мазки из носоглотки, половина находились в тяжелой стадии заболевания. Вероятно, вирус попадает в слезу воздушно-капельным путем и затем через носослезный канал проникает в дыхательные пути.

Сетчатка. В клиническом наблюдении P. Marinho и соавторов сообщается об изменениях в области сетчатки, выявленных с помощью ОКТ, у 12 взрослых пациентов, обследованных через 11—33 дня после появления симптомов COVID-19. У всех пациентов в анамнезе отмечены лихорадка, астения и одышка, а у 11 — также аносмия. На момент офтальмологического обследования все пациенты имели нормальные показатели крови. У 9 пациентов оказался положительный результат на SARS-CoV-2. По результатам исследования, у всех пациентов имелись гиперрефлективные изменения на уровне ганглиозных клеток и внутренних плексиформных слоев, более выраженные в папилломакулярной области обоих глаз.

Кроме того, описаны случаи возникновения тромбоэмболических осложнений, затрагивающих сосудистую систему глаза. Учитывая тот факт, что при развитии тромбоэмболии центральной артерии и вены сетчатки терапия максимально эффективна в первые часы от начала развития данного патологического процесса, поэтому следует уделять пристальное внимание жалобам пациентов на ухудшение зрения, возникшее на фоне коронавирусной инфекции.

ОКТ-ангиография и комплексный анализ ганглиозных клеток не выявили изменений. Кроме того, у 4 пациентов обнаружены ватообразные очаги и микрокровоизлияния вдоль сосудистой аркады сетчатки.

Острота зрения и зрачковые рефлексы сохранялись нормальными у всех пациентов, признаки внутриглазного воспаления отсутствовали.

1. Vavvas и соавторы проанализировали состояние сетчатки у пациентов с COVID-19 в течение 30 дней с момента появления системных симптомов. Оказалось, что диаметр артерий и вен сетчатки у пациентов с COVID-19 больше, чем у здоровых лиц.

Расширение вен может достичь своего наивысшего пика, когда иммунный ответ начинает реализовываться и уровень медиаторов воспаления повышается в крови. Прогрессивный контроль болезни и воспаления после госпитализации и лечения может объяснить параллельное уменьшение расширения сосудов.

Следует подчеркнуть, что расширение сосудов сетчатки не всегда выявлялось при клиническом обследовании глазного дна. Компьютерный анализ позволил зафиксировать минимальные изменения, невидимые невооруженным глазом.

Как и в работе P. Marinho и соавт., наряду с сосудистыми изменениями у пациентов с COVID-19 авторы обнаружили кровоизлияния в сетчатку и ватообразные очаги, которые являются общим признаком микроангиопатии сетчатки. Трудно сказать, являются ли кровоизлияния в сетчатку и ватообразные очаги вторичными по отношению к COVID-19 или просто случайными находками, учитывая высокую распространенность гипертонии и диабета у обследуемых пациентов с COVID-19. Авторы не обнаружили четкой корреляции между наличием этих признаков на сетчатке глаза и сопутствующими заболеваниями, но возможно, что сам вирус, воспалительная реакция или лечение оказали более сильное влияние на пациентов с уже хрупкой микрососудистой сетью из-за сопутствующих заболеваний.

Нейроофтальмологические проявления. Описаны множественные нейроофтальмологические проявления у больных COVID-19. Эти симптомы и признаки могут быть результатом различных патологических состояний, включая гипоксию, гипертензию, ишемические и геморрагические инсульты, а также параинфекционные и постинфекционные воспалительные процессы.

Оптический неврит. Описаны случаи неврита зрительного нерва у пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19. В исследовании, посвященном неврологическим осложнениям COVID-19, описывают один случай неврита зрительного нерва в фазе выздоровления. Кроме того, имеются сообщения о случаях наличия антител у пациентов с предполагаемой или подтвержденной инфекцией COVID-19 и невритом зрительного нерва. У одного пациента установлена двусторонняя аномалия зрительного нерва, включая периферические кровоизлияния в сетчатку, которые успешно купировались с помощью внутривенного введения глюкокортикостероидов.

Параличи черепно-мозговых нервов. Как диплопия, так и птоз описаны у пациентов вскоре после установления диагноза COVID-19. Сообщалось о нескольких пациентах с глазодвигательными нарушениями, сохранявшимися в течение нескольких дней после исчезновения типичных симптомов COVID-19. Эти нарушения моторики глаз связаны с парестезией и гипорефлексией. В соответствии с этим диагнозом при магнитно-резонансной томографии (МРТ) наблюдалась картина воспаления черепно-мозговых нервов.

Гиперкоагуляция и воспаление, вызванные инфекцией COVID-19, связаны с тромбозами венозных синусов головного мозга, что может проявляться спутанностью сознания и повышенным уровнем внутричерепного давления, способным привести к параличу VI пары черепных нервов, а также к отеку диска зрительного нерва. Синдром псевдоопухоли головного мозга также описан у детей как осложнение мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с инфекцией COVID-19.

Нарушения движения глаз и нистагм. Описаны случаи нарушения движения глаз и нистагм в контексте энцефалопатии после тяжелого системного поражения из-за инфекции COVID-19. У этих пациентов обнаружены соответствующие поражения мозжечка на МРТ и изменения в спинномозговой жидкости, что соответствует постинфекционному иммуно-опосредованному ромбэнцефалиту. Пациент хорошо отреагировал на лечение иммуноглобулином, введенным внутривенно, и метилпреднизолоном при воспалительном мозжечковом синдроме.

Дефекты поля зрения. Инсульт, особенно у молодых пациентов, — один из самых заметных и разрушительных неврологических осложнений COVID-19. С вовлечением затылочных долей у этих пациентов зарегистрированы и описаны дефекты поля зрения и синдром визуального снега. Синдром задней обратимой вазоконстрикции (PRES) отражает еще один механизм повреждения при COVID-19, и у некоторых пациентов могут наблюдаться временные дефекты поля зрения и аномалии при МРТ.

Таким образом, нейроофтальмологические симптомы и признаки, связанные с инфекцией COVID-19, разнообразны и охватывают течение инфекции до фазы выздоровления.

Заключение. Подводя итог, следует отметить, что за период пандемии накоплен определенный опыт, касающийся офтальмологических проблем. Полученные данные носят порой противоречивый характер, но уже ясно, что офтальмологические нарушения при COVID-19 не являются ведущими по сравнению с поражением других органов. Возможно, новое заболевание приводит к обострению существующей или проявлению дремлющей офтальмопатологии.

Таким образом, авторы обнаружили, что инфекция COVID-19 может вызывать важные изменения на уровне сетчатки, большинство из которых затрагивает сосудистую сеть сетчатки и особенно вены. Сущность таких изменений напрямую коррелировала с тяжестью заболевания и, по-видимому, затрагивала пациентов на ранней стадии заболевания. Независимо от того, что является причиной, необходимо сохранять настороженность в отношении состояния органа зрения как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после перенесенной коронавирусной инфекции.

Проводится курс местной медикаментозной терапии. В практике глазных болезней лечение вирусной инфекции глаз в 80% случаев подразумевает индивидуальный курс лечения.

Только ответственный подход к себе и своему здоровью позволит надолго сохранить острое зрение.

 

Заведующий отделения микрохирургии №1 Воронович Т.Ф.
Врач:  К. м. н. Кардаш О.Н.