Характеристика, интерпретация результатов основных показателей вторичного гемостаза. Лаботаторный контроль приема антикоагулянтов, КДЗ
Характеристика, интерпретация результатов основных показателей вторичного гемостаза. Лаботаторный контроль приема антикоагулянтов, КДЗ.
В зависимости от механизма остановки кровотечения принято различать 2 типа гемостаза:
- первичный (сосудисто – тромбоцитарный), обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов,
- вторичный (коагуляционный), предохраняет организм от массивной кровопотери.
Набор тестов, отражающих функциональное состояние вторичного гемостаза (системы свертывания крови) – коагулограммой.
Исследование системы гемостаза преследует следующие цели:
-диагностика нарушений в системе гемостаза;
-выяснение допустимости оперативного вмешательства при выявленных нарушениях в системе гемостаза;
-проведение контроля за лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия, а также тромболитической терапией, обеспечивающей растворение тромбов.
Тесты, отражающие активность 1-ой фазы свертывания крови (4-6 мин):
- АЧТВ; Ли – Уайт; сверт крови по –Сухореву, АВР, АВСК
- Определение активности плазменных факторов: XII, XI, IX, VIII, V, IV, X, 3 тромбоцитарный.
Тесты, отражающие активность 2-ой фазы свертывания крови (2-5 сек):
- ПВ,ПТИ, МНО;
- АТ-III;
- Определение фибрин – мономеров
- Толерантность плазмы к гепарину;
- Определение активности II, V, VII, X факторов
Тесты, отражающие активность 3-ой фазы свертывания крови(3-5 сек):
- Фибриноген, ТВ, бета-нафтол. проба (или этоноловая (более специф. проба, т.к. при бета-нафт. пробе осаждаются и др белки, не им. отношения к сверт. крови), ПДФ, Д-Димеры,
- Определение активности XIII фактора (фибринстабилиз ф-р)
Тесты, отражающие состояние посткоагуляционной фазы:
- Спонтанный фибринолиз
- Ретракция кровяного сгустка
Прямые антикоагулянты: прямо влияют на циркулирующие факторы свертывания крови, блокируя их (гепарин, гирудин);
Непрямые АК ( антогонисты витамина К (нарушают его синтез), а как следствие - нарушение или блокада синтеза VII,IХ,Х, II факторов свертывания крови в клетках печени и антикоагулянтов- протеинов С и S).
При лечении прямыми антикоагулянтами
До назначения прямых антикоагулянтов делается коагулограмма, подсчет тромбоцитов (при низком уровне тромбоцитов нельзя проводить антикоагулянтную терапию).
Тесты для контроля за лечением гепарином:
- Ли-Уайт, АВСК, по-Сухареву, должны быть увеличено в 1,5-2, 5 раза.
- АЧТВ опред ч/з каждые 6 ч до достижения терап эффекта, должно быть увеличено в 1,5-2, 5 раза.
- ТВ, должно быть увеличено в 1,5-2, 5 раза.
- Тромбоциты на 6-7 и 10-14сутки.
АЧТВ – (АПТВ, активированное парциальное тромбопластиновое время). Норма 24-34 сек. АЧТВ – мерило гипокоагуляции (ур ф-ров 1 фазы - менее 20%).
Гипокоагуляция (увелич времени более нормы, склонность к кр/точ-ти) – при гемофилиях, гепаринотерапии, фибриноген менее 1г/л, болезни Виллибрандта, присутствии патологических антикоагулянтовов (волчаночный антикоагулянт, ур XIII ф-ра менее 20%, а IXф-ра менее 30%), тромбоцитопения, массивной гемотрансфузии, ДВС-синдром (вначале повышается, затем резко падает), лечении непрямыми антикоагулянтами.
Гиперкоагуляция (уменьшение времени менее нормы, склонность к тромбозам, тромбоэмболии), ДВС – синдром. послеоперерационный, послеродовый периоды, инфаркте миокарда, ИБС, атеросклерозе, ожоги, иммунологическом конфликте при переливании несовместимой крови, сепсис и др.
Иногда требуется кратковременная, но массивная гепаринизация (используется тест АВСК). При работе с аппаратом искуственного кровообращения.
По-Сухареву:
- Удлиненное начало: грубый дефицит факторов 1 фазы, менее 10%
- удлиненный конец свертывания: гемофилия, гипофибриногенемия (менее 1г/л), афибриногенемия, сильный фибринолиз, гепаринемия и др состояния гипокоагуляции.
Нарушается образование сгустка и при тромбоцитопении и ДВС-синдроме.
Время свертывания по Ли-Уайту: норма при комнатной температуре - 5-11 мин.
Удлиняется : как по-Сухареву + цирроз, язвенных, раковых поражениях, гиповитаминозах Си К, большой активности фибринолиза.
Укорачивается (гиперкоагуляция): угнетение антикоагулянтной активности, послеоперационном периоде, инфаркте миокарда, артериальной гипертензии, ИБС, ожоги, сепсис, аутоиммунных конфликтах, множественных переломах.
ДВС: кратковременная гипер-, потом длительная гипокоагуляция.
-Фибриноген: норма 2-4 г/л.
Высокое содержание фибриногена. Гиперфибриногенемия не всегда свидетельствует о наклонности повышенному свертыванию крови и тромбозам. Отмечается при острых воспалительных и некробиотических процессах, злокачественных, деструктивных процессах, аутоиммунной патологии, инфаркте миокарда, ИБС, у беременных.
Низкая концентрация фибриногена – может быть обусловлена врожденным нарушением синтеза фибриногена и при наличии приобретенных нарушений образования фибриногена. При антикоагулянтной терапии уровень фибриногена не должен быть менее 1,5-2 г/л (при этом уровне он не сказывается ни на каких времменных тестах. Понижение уровня менее 0,8г/л при гепаринотерапии – критическое (увеличивается и ПВ).
ТВ – характеризует конечный этап свертывания крови, превращение фибриногена в фибрин. Норма – 14-16 сек.
Гиперкоагуляция – гиперфибриногенемия, ДВС – синдром.
Гипокоагуляция – (если ТВ более 16с) - это говорит о низком фибриногене или большой антикоагулянтной активности. Как и АЧВТ при лечении гепарином доводят до 1,5-2,5.
РФМК – продукт воздействия тромбина на фибриноген. Это маркер тромбинемии.
Увел-е РКМФ – увелич и АЧТВ, ТВ.
Бетта- нафтоловая проба, фибриноген В в норме отриц.
Уровень их может повышаться не только при активации процесса свертывания крови, но и при патологии печени, диспротеинемии, при ДВС – синдроме, аутоиммунных заболеваниях, при нормальной беременности.
ПДФ, РКМФ – вторичные антикоагулянты. Увеличение Д-димеров без клиники –это только на 45% томбоз, а скорее всего – язвенная болезнь , травма. Уровень Д-Димеров только на 90% исключает тромбоз.
Д-димеры – образуются в результате расщепления фибрина плазмином, это специфические маркеры образования тромба и его лизиса.
При лечении непрямыми антикоагулянтами
До назначения непрямых антикоагулянтов необходимо сделать: общий анализ крови, определить уровень тромбоцитов, общий анализ мочи, коагулограмму (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген), биохимическое определение креатинина, билирубина, активности трансаминаз.
Тесты для контроля за лечением НАК:
ПВ – (протромбиновое время), с последующим расчетом ПТИ и МНО. Это основной тест контроля лечения антикоагулянтами непрямого действия. Увеличивается только при уровне факторов протромбинового комплекса менее 50%. Норма 10-14 сек.
ПТИ (протромбиновый индекс). Норма 80-110%. Понижение свертывания крови расценивается при показателе менее 80%. Нормальные показатели ПТИ при лечении непрямыми антикоагулянтами (например, варфарином) 60-40%.
Удлинение ПВ в секундах, увеличение МНО (снижение ПТИ) – гипокоагуляция:
- уровень факторов менее 50% (II, V, VII, X).
- прием непрямых антикоагулянтов (варфарина).
- при заболеваниях печени (дефиците некоторых факторов свертывания крови, закупорке желчевыводящих путей (холестаз), метастазы в печень),
- низком содержании витамина К в организме (при энтеритах, при упорных энтероколитах с нарушением микрофлоры, недост с пищей, мальабсорбция),
- ДВС – синдроме,
- гипертиреоз (повыш катаболизма вит К/ф-ров),
- прием АБ, барбитуратов, вз/д-е лек препаратов с циклом вит К,
Укорочение ПВ и уменьшение МНО (увеличение ПТИ) - гиперкоагуляция: у больных с атеросклерозом, гипертонической болезнью, онкология, тромбофлебиты, ишемической болезнью сердца, предоз вит К, большое поступление вит К, увелич метаболизм НАК (медик, алког), большое потребление ф-ра VII (травма, некроз), гипотиреоз (пониж катаболизма вит К/ф-ров, их много в крови).
При лечении варфарином МНО в зависимости от нужной гипокоагуляции доводят до 1,5-3,5. Леч эффект начинается с 1,6. Терап эффект: 2-3. Чем больше МНО, тем значительнее гипокоагуляция и выше возможность кровотечений.
При лечении непрямыми антикоагулянтами необходимо контролировать:
- 1 раз/месяц – общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (тромбоциты могут понижаться (редко)),
- 1 раз/месяц – общий анализ мочи ( на присутствие эритроцитов).
Первое иссл МНО- через 36-48 часов от начала приема варфарина, опрелеляют 1-2 раза в день, пока не будет достигнут уровень и 2 последних определения не будут одинаковы. Потом 1 раз в неделю, 1 раз в месяц. Периодически надо смотреть АЧТВ, полную коагулограмму с оценкой маркеров тромбинемии.
При назначении варфарина ни в коем случае не отменять гепарин. Пока МНО не станет 2, гепарин не убирают, т.к. без гепарина – большой тромбогенный риск на 5 день.
Лабораторный показатель |
Норма |
Риск кровотечения |
Число тромбоцитов |
150-450 |
Менее 50 |
R (АЧТВ б-го/АЧТВконтр.) |
0,8-1,2 |
более 2,5 |
МНО |
0,8-1,1 |
более3,5 |
Фибриноген |
2-4 |
Менее 0,8 |
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ
1) Геморрагические: геморрагический инсульт, кровотечения из мочеполовых органов (при МНО 5-6), носовые кровотечения ( при МНО 4 и более), маточные кровотечения,
2) Усиление тромбоза или возникает тромбоз подкожных сосудов с развитием некроза тканей (кумудиновый эффект).
Неправильный прием антикоагулянтов в больших дозах может вызвать истощение тромбина, фибринолитической системы.