Ишемия и некроз миоматозного узла

Заведующий гинекологическим
отделением
врач-акушер-гинеколог
Вергейчик А.Н.

Ишемия миоматозного узла - это уменьшение его кровоснабжения вследствие прекращения или уменьшения притока артериальной крови.

Некроз миоматозного узла - это уменьшение кровоснабжения миоматозного узла крайней степени с полным или частичным омертвением миоматозной ткани.

И некроз, и ишемия миоматозного узла являются осложнениями лейомиомы матки.

Чаще всего возникает во время беременности в связи с неспособностью сосудов опухоли обеспечить повышенные потребности в кровоснабжении. Но бывает и вне беременности, а также в постменопаузе у женщин, лейомиома матки которых никогда ранее не беспокоила.

Так выглядит некроз миоматозного узла во время лапаротомной операции:

Эпидемиология

Частота ишемии миоматозного узла во время беременности составляет 6-16%, некроза - 0,5-1%. Вне беременности это осложнение встречается реже, так как ишемия вне беременности менее выражена и почти нет симптоматики.

Патогенез

Необходимым условием прогрессирования лейомиомы матки является адекватная концентрация половых стероидов в сыворотке (эстрогены, прогестерон). Половые стероиды обладают способностью стимулировать рост миомы как непосредственно, так и путем усиления синтеза факторов роста и других биологически активных веществ тканью лейомиомы и окружающих тканей. Важное значение имеет локальный синтез эстрогенов, поскольку доказано, что лейомиома содержит большое количество фермента ароматазы, который превращает андрогены в эстрогены, и 17-бета-гидроксистероид-дегидрогеназы, которая превращает слабые эстрогены (эстрон) в более мощные (эстрадиол).

Лейомиома матки является опухолью с пониженным кровоснабжением по сравнению с нормальным миометрием. Кроме того, сосуды миомы не имеют мышечного слоя и иннервации, что делает кровоснабжение малоэффективным. Быстрое прогрессирование опухоли увеличивает неадекватность кровоснабжение и вызывает ишемию, а затем и некроз.

Клинические проявления

Жалобы. Боли внизу живота. В случае выраженного болевого синдрома - тошнота, рвота, отсутствие аппетита. Иногда - гипертермия. У такой пациентки, как правило, в анамнезе лейомиома матки. Осложнение обычно возникает остро.

При выраженном болевом синдроме пациентка может занимать вынужденное положение. При осмотре может быть обнаружена увеличенная, бугристая, резко болезненная матка. При беременности обычно имеется болезненный участок на матке.

Осложнения и последствия, если не лечить 

• При развитии тотального некроза миоматозного узла в очень редких случаях может возниккнуть перитонит со всеми характерными симтомами, значительным ухудшением общего состояния, интоксикацией и даже гибелью больной в запущенных случаях.
• Септическое состояние
• Во время беременности - невынашивание, гибель плода.

Диагностика

• Лабораторные данные. Общий анализ крови, мочи. Коагулограмма. При подозрении на некроз могут дополнительно применяться такие маркеры воспаления, как С-реактивный белок.
• Инструментальные методы исследования. Ультразвуковое исследование, допплерография сосудов миоматозного узла. МРТ 

МРТ-картина миоматозного узла с признаками ишемии сверху на фоне нормальных узлов снизу (сагитальная проекция, Т2, 1,5 тесла):

МРТ-картина миоматозного узла с участками некроза (сагитальная о-екция, Т2, 1,5 тесла):

Дифференциальная диагностика:

• Угроза прерывания беременности или преждевременных родов (во время беременности).
• Некроз и перекрут ножки миоматозного узла.
• Перекрут кисты яичника.
• Гнойное тубоовариальное образование.
• Аппендикулярный инфильтрат или абсцесс.
• Опухоли экстрагенитального происхождения с болевым синдромом.

В слуае затруднения с диагнозом могут понадобиться консультации других специалистов, чаще всего хирурга.

Лечение

Цель лечения. Купирования болевого синдрома. Уменьшение явлений ишемии. При некрозе в некоторых слуачаях только хирргическое лечение с удалением узла.

• Медикаментозное лечение. Нестероидные противовоспалительные средства. Кристаллоидные растворы внутривенно. Спазмолитики, токолитики (во время беременности). У лиц с гиперкоагуляцией - антиагреганты и антикоагулянты.
• Оперативное лечение. При ишемии миоматозного узла не показано. При некрозе миоматозного узла может быть показано, даже во время беременности. Объем вмешательства зависит от возраста пациентки, ее репродуктивных планов и конкретной клинической ситуации. В случае молодого возраста, незавершенной детородной функции и ограниченности некроза миоматозным узлом, возможно органосохраняющее вмешательства - консервативная миомэктомия. В других случаях выполняется удаление матки (гистерэктомия).

Профилактика

Своевременное лечение лейомиомы матки перед планированием беременности. Применение адекватной контрацепции больным лейомиомой матки.