Оценка состояния и лечение гипогонадизма у мужчин
Централизованная городская
гормональная лаборатория
Врач лабораторной диагностики
Гончарук В.И.
Целевая группа населения: Взрослые мужчины с дефицитом тестостерона.
Общие рекомендации
Диагностика
- Диагноз гипогонадизма может быть выставлен мужчинам с симптомами дефицита тестостерона и по результатам двух и более последовательных исследований сыворотки крови, выявляющих пониженный уровень общего тестостерона. Уровень свободного тестостерона следует определять тогда, когда можно заподозрить у пациента аномальный уровень ГСПГ (гормона связывающего половые гормоны), например, если мужчина страдает ожирением, диабетом, нефротическим синдромом, гипотиреозом, акромегалией или, например, если пациент принимает стероиды или прогестины;
- Когда диагноз гипогонадизма подтвержден, необходимо провести исследование сыворотки крови с целью определения уровня ЛГ (лютеинизирующего гормона) и ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) для дифференциальной диагностики первичного гонадизма (низкий уровень тестостерона, но высокий уровень ЛГ и ФСГ) вторичного гоипогонадизма (низкий уровень тестостерона, но нормальный или пониженный уровень ЛГ и ФСГ);
Лечение
- Для мужчин у которых вывлен гипогонадизм, рекомендуется терапия тестостероном с целью коррекции симптомов дефицита тестостерона.
- Терапия тестостероном не рекомендуется для мужчин планирующих деторождение, с выявленным раком груди или предстательной железы, с пальпируемыми узлами или уплотнениями предстательной железы, уровнем общего ПСА (простатического специфического антигена) выше 4.0 нг/мл, перенесенными инфарктами или инсультами за последние 6 месяцев.
- У мужчин старше 65 лет, которые отвечают диагностическим критериям для постановки диагноза гирсутизм, терапия тестостероном может быть предложена после индивидуального обсуждения с пациентом рисков и преимуществ такого лечения.
Мониторинг
- Лечащим врачом должна проводиться оценка терапевтического эффекта на протяжении курса лечения. Контроль уровня общего тестостерона, гематокрита и уровня общего ПСА должен осуществляется несколько раз на протяжении первого года лечения, а затем один раз в год.
Резюме
Мужчины с потенциальными симптомами гипогонадизма достаточно часто встречаются в клинической практике. Клинические особенности связанные с истинным мужским гипогонадизмом неспецифичны и включают нарушение либидо, эрекции и фертильности; уменьшение мышечной массы тела и снижение плотности костной ткани; выпадение лицевых, подмышечных и лобковых волос; анемию; изменения настроения. Эффекты тестостерона на физическую работоспособность, настроение и кардиометаболические процессы продолжают изучаться, но, в целом, лечение гипогонадных молодых мужчин часто улучшает клинические симптомы, связанные с дефицитом тестостерона. Напротив, терапия тестостероном у мужчин среднего и пожилого возраста, даже у тех, кто имеет достаточно низкий уровень общего тестостерона, предполагает скромную и сомнительную выгоду.1(ссылаясь на ряд исследований, говорящих о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, получающих терапию тестостероном). Недавно проведенное исследование в котором участвовало 790 мужчин старше 65 лет с симптомами гипогонадизма, уровень тестостерона в сыворотке у которых был ниже 2.75 нг/дл (9.5 нмоль/л), показало, что терапия тестостероном оказала благоприятное влияние на их сексуальную функцию и настроение, но не оказала существенного влияния на субъективное ощущение жизненной силы.4 Тестостерон увеличивал плотность костной ткани и среди мужчин с неустановленной причиной анемии, повышал уровень гемоглобина.6 Однако, лечение тестостероном также повышало долгосрочный риск развития венозной тромбоэмболии.7 Необходимо проведение дополнительных исследований о потенциальном неблагоприятном воздействии терапии тестостероном на сердечно-сосудистую систему и предстательную железу и сопоставление выгоды и побочных эффектов при лечении тестостероном.
Важно отметить, что ни в одном руководстве не указаны конкретные уровни тестостерона, при которых лечение может быть полезным. Напротив, международное общество сексуальной медицины предполагает, что у мужчин с уровнем общего тестостерона 3.46 нг/мл (12 нмоль/л) маловероятно наличие дефицита тестостерона и маловероятна польза от лечения тестостероном, тогда как диагноз гипогонадизм и польза от лечения более вероятна у мужчин с уровнем общего тестостерона ниже 2.31 нг/мл (8 нмоль/л). Регулярный мониторинг терапевтического эффекта и побочных эффектов в сочетании с прекращением терапии у пациентов не испытывающих явного улучшения симптомов, должно повысить качество лечения, ограничивая при этом затраты на лечение и потенциальные побочные эффекты.
Управление по контролю за продуктами и лекарствами США выпустило предупреждение о возможных рисках развития инфаркта миокарда и инсульта у пациентов, находящихся на терапии тестостероном, поставив дополнительные вопросы о безопасности достаточно распространенной тестостероновой терапии гипогонадизма.
Выводы
- Структурированный и основанный на фактических данных подход к лечению мужчин с гипогонадизмом, может улучшить качество и результаты лечения.
- Стандартизация диагностической оценки (определение общего тестостерона в утреннее время, натощак с использованием достоверного метода, подтвержденного хотя бы один раз).
- Назначение терапии тестостероном только пациентам с подтвержденными диагностическими критериями гипогонадизма и с учетом риска осложнений.
Ссылки
1. Handelsman DJ. Testosterone and male aging: faltering hope for male rejuvenation. JAMA. 2017; 317(7):699-701.
2. Layton JB, Li D, Meier CR, et al. Testosterone lab testing and initiation in the United Kingdom and the United States, 2000 to 2011. J Clin Endocrinol Metab. 2014; 99(3):835-842.
3. Bhasin S, Brito JC, Cunningham GR, et al. Testosterone Therapy in Men With Hypogonadism: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. March 17, 2018.
4. Snyder PJ, Bhasin S, Cunningham GR, et al. Effects of testosterone treatment in older men. N Engl J Med. 2016; 374(7):611-624.
5. Snyder PJ, Kopperdahl DL, Stephens-Shields AJ, et al. Effect of testosterone treatment on volumetric bone density and strength in older men with low testosterone: a controlled clinical trial. JAMA Intern Med. 2017; 177(4):471-479.
6. Roy CN, Snyder PJ, Stephens-Shields AJ, et al. Association of testosterone levels with anemia in older men. JAMA Intern Med. 2017; 177(4):480-490.
7. Budoff MJ, Ellenberg SS, Lewis CE, et al. Testosterone treatment and coronary artery plaque volume in older men with low testosterone. JAMA. 2017; 317(7):708-716.