«Ожирение и артериальная гипертензия»

Врач-кардиолог
отделения кардиологии №1
Карпович Л.А.

Известно, что ожирение очень часто сочетается с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2. В 1988 г. G.Reaven был впервые введен термин “метаболический синдром Х”. Данный синдром характеризуется наличием избыточной массы тела, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью. Принято считать, что ожирение является основным звеном, объединяющим нарушения обмена веществ в организме. При этом у разных больных отмечается разная степень выраженности тех или иных нарушений.

Наблюдаемое в последнее время увеличение частоты встречаемости больных с ожирением в популяции является не только проблемой самого пациента, но и медицинской, социальной и общественной проблемами. К сожалению, до настоящего времени популяризация здорового образа жизни, правильного питания и другие превентивные меры не внесли сколь-либо существенного вклада в уменьшение частоты встречаемости ожирения.

Связь между ожирением и развитием сердечно-сосудистых заболеваний была выявлена по результатам Фремингемского исследования. Установлено, что ожирение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых осложнений, а также возможным пусковым механизмом развития других сердечно-сосудистых заболеваний. Сочетание ожирения и АГ повышает риск ИБС в 2-3 раза, а мозговых инсультов - в 7 раз. При длительном течении АГ развиваются инсулинорезистентность и сахарный диабет (СД), которые приводят к прогрессированию АГ и значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

В норме у здорового мужчины жировая масса должна составлять 10-20%, у женщины - 25-30% общей массы тела. У людей среднего возраста масса тела постепенно увеличивается (0,5-1,5 кг/год), однако стабильность веса может сохраняться на протяжении всей жизни человека, поскольку наряду с увеличением жировой массы с возрастом у лиц обоего пола снижается костная и мышечная масса.

Доля лиц с избыточной массой тела и ожирением возрастает среди мужчин и женщин с увеличением возраста. В связи с неуклонным постарением населения частота избыточной массы тела и ожирения постепенно увеличивается. В возрасте 70 лет и более избыточное содержание жировой ткани у женщин прекращает увеличиваться, а у мужчин снижается.

По оценке ВОЗ, почти 2 млрд человек на планете имеют лишний вес. У 50 % жителей экономически развитых стран избыточный вес, из них 30% страдают ожирением. По прогнозу к 2025 г. 50% населения Земли будут страдать от ожирения.

В России 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение, 25% - избыточную массу тела. Больше всего тучных людей в США: в этой стране избыточная масса тела зарегистрирована у 60% населения, а 27% страдает ожирением. С каждым годом увеличивается число страдающих ожирением детей и подростков. Установлено, что 25% подростков во всем мире имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. Учитывая распространенность людей с лишним весом во всех странах мира, ВОЗ рассматривает ожирение как глобальную эпидемию ХХI века.

Причинами распространенности ожирения являются современный образ жизни населения, способствующий длительному избыточному потреблению высококалорийных продуктов питания при склонности к гиподинамии, хронический стресс, недостаток сна. Калорийность многих часто потребляемых пищевых продуктов за 20 лет выросла в 2-2,5 раза: порция картофеля фри - с 210 до 610 кал, спагетти - с 500 до 810 кал, гамбургер - с 333 до 550 кал. Поскольку жирная высококалорийная пища вкуснее за счет повышенного содержания в ней жирорастворимых ароматических молекул и не требует тщательного пережевывания, население склонно к перееданию именно такой пищи. Немаловажную роль играет активное продвижение на рынке высококалорийных продуктов. Наследственный фактор (более 50 генов) предопределяет развитие ожирения у лиц с неблагоприятными изменениями в питании и низким уровнем физической активности.

В патогенезе избыточной массы тела и ожирении,. а также ассоциированных с ними заболеваний значительная роль отводится жировой ткани. Возрастание дисбаланса между избыточным потреблением пищи и сниженным уровнем физической активности приводит к накоплению жировых веществ в адипоцитах. Накопление адипоцитов происходит в разных областях организма, однако метаболические расстройства чаще появляются при отложении жира в области живота (центральный, абдоминальный или висцеральный тип ожирения). Жировую ткань рассматривают как самостоятельный орган, обладающий ауто-, пара-, эндокринной функцией и секретирующий более 50 адипоцитокинов, активно участвующих в регуляции обмена веществ.

Адипоциты - источник фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-α), ингибитора активатора плазминогена-1 (ИАП-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), лептина, ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1).

Эксперты ВОЗ разработали классификацию критериев ожирения, основанную на величине индекса массы тела (ИМТ= масса человека в кг/его рост в м²) и риске развития заболеваний (таблица).

Критерии ожирения и риск заболеваний, обусловленных
избыточной массой тела и ожирением

Характеристика массы тела	ИМТ, кг/м2	Относительный риск заболеваний, обусловленных ожирением
		Окружность талии
		Мужчины <102см Женщины <88см	Мужчины>102см Женщины>88см
Нормальная	18,5-24,9
Избыточная	25,0-29,9	Повышенный	Высокий
Ожирение легкой степени (I)	30,0-34,9	Высокий	Очень высокий
Ожирение средней степени (II)	35,0-39,9	Очень высокий	Очень высокий
Ожирение тяжелой степени	≥40,0	Чрезвычайно высокий	Чрезвычайно высокий

Увеличение массы тела за счет накопления висцеральной жировой ткани обусловливает развитие многих метаболических нарушений, вызванных расстройствами углеводного и липидного обмена веществ, повышением риска развития сердечно-сосудистых и других заболеваний. Ожирение является одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца, сахарного диабета типа 2, онкологических заболеваний (рак молочной железы, матки, толстой кишки), синдрома сонного обструктивного апноэ, патологии суставов (остеоартрит) и пищеварительной системы (гастроэзофагеальная болезнь, панкреонекроз, желчнокаменная болезнь), а также репродуктивной дисфункции у женщин и у мужчин.

В ранее проведенных исследованиях показано, что избыточная масса тела и ожирение ассоциированы с повышением АД у мужчин и у женщин.

К основным патофизиологическим механизмам, способствующим повышению АД при ожирении, относятся стимуляция симпатоадреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем, блокада трансмембранных ионообменных механизмов (Na⁺, К⁺, и Са²⁺-зависимой аденозинтрифосфатазы) с увеличением содержания внутриклеточного Na⁺ и Са²⁺ и уменьшением К+, повышающих чувствительность сосудистой стенки к прессорным воздействиям; повышение реабсорбции Na⁺ в проксимальных и дистальных канальцах нефрона, задержка Na⁺ и Са²⁺ в стенке сосудов и повышение их чувствительности к прессорным воздействиям; стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки.

Особенностями патогенеза АГ при ожирении являются спазм сосудов на фоне увеличения сердечного выброса, задержка жидкости и гиперволемия, повышение общего сосудистого сопротивления. Типичные метаболические нарушения при АГ – нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, повышение   уровня триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты.

Рост показателей ИАП-1, ФНО-α, ангиотензиногена, ИЛ-б способствует развитию эндотелиальной дисфункции, вызывает системный оксидативный стресс. ИАП-1 - главный циркулирующий ингибитор активатора тканевого плазминогена и урокиназы. Увеличение содержания в плазме ИАП-1 приводит к угнетению фибринолиза, повышению риска тромбоза, особенно коронарных артерий, нарушению эндотелиальной функции и является и является независимым предиктором инфаркта миокарда у мужчин. Указанные нарушения вносят существенный вклад в развитие и прогрессирование атеросклеротического процесса у больных с АГ и ожирением.

Изменения сердечно-сосудистой системы усугубляются в результате периваскулярного отложения жира, жировой инфильтрации миокарда, избыточного накопления жира в эпикардиальной области, приводящих к эксцентрической гипертрофии левого желудочка, чрезмерным метаболическим потребностям, повышению давления в левом желудочке, а также нарушению диастолической и систолической функций сердца.

Отмечено раннее и более выраженное поражение органов-мишеней у лиц, страдающих АГ и ожирением.

Поскольку лечение АГ у больных с ожирением сопряжено со значительными трудностями, необходим комплексный подход, включающий модификацию образа жизни и медикаментозные мероприятия. Выбор методов лечения осуществляют после оценки уровня систолического и диастолического АД, а также уровня сердечно-сосудистого риска.

Модификация образа жизни показана всем больным, в том числе нуждающимся в медикаментозном лечении. К мерам, снижающим АД и сердечно-сосудистый риск при ожирении, относят уменьшение массы тела, дозированные физические нагрузки, ограничение потребления соли, увеличение потребления фруктов и овощей, снижение потребления насыщенных жиров и жира в целом.

Согласно современным представлениям, минимальное снижение массы тела, оказывающее положительное влияние на АД и метаболические нарушения, составляет 5% от исходного веса пациента в течение 3-6 месяцев. Последующие 6 месяцев года необходимо стабилизировать и закреплять достигнутое снижение массы тела. Снизить массу тела возможно при соблюдении низкокалорийной диеты, включающей 25-30% жира от суточной калорийности рациона, в том числе насыщенных жиров - менее 7%, полиненасыщенных - менее 20%, холестерина - менее 300 мг; содержание клетчатки должно составлять более 20-25 г/сут.

Снижение массы тела приводит к снижению АД (при этом более значительному уменьшению массы тела соответствует более значительное снижение АД), повышению приверженности к лечению, в том числе вследствие уменьшения дозы принимаемых антигипертензивных препаратов. Улучшаются показатели углеводного и липидного обмена: на каждый 1 кг уменьшения массы тела концентрация общего ХС снижается на 0,05 ммоль/л, ХС ЛПНП - на 0,02 ммоль/л, триглицеридов - на 0,015 ммоль/л, а уровень ХС ЛПВП повышается на 0,009 ммоль/л.

Рекомендуется снизить потребление соли до 5 г/сут И менее, однако добиться этой цели удается немногим. Вместе с тем установлено, что ограничение потребления соли до 4,7-5,8 г/сут приводит к снижению АД на 4-6 мм рт. ст.

Регулярная умеренная физическая нагрузка, повышение которой осуществляют индивидуально в зависимости от сопутствующих заболеваний и физической подготовки пациента, способствует снижению массы тела. Рекомендуют аэробные (динамические) физические нагрузки (дозированная ходьба, плавание, велотренажер) - 4-5 занятий в неделю в течение 30-45 мин в день [4, 13]. Установлено, что при регулярном выполнении дозированных физических нагрузок АД снижается на 3,0/2,4 мм рт. СТ., а среднедневное АД - на 3,3/3,5 мм рт. ст., уменьшается количество жировой ткани и окружность талии, повышается чувствительность к инсулину и уровень ХС ЛПВП.

Висцеральное ожирение ассоциируется с инсулинорезистентностью. Важное направление фармакотерапии - коррекция инсулинорезистентности. Наиболее перспективными в этом плане препаратами являются метформин и росиглитазон. Росиглитазон - специфический агонист PPARγ-рецепторов жировой ткани и скелетной мускулатуры. Он увеличивает продукцию GLUT-4 (основного транспортера глюкозы в мышцах) и утилизацию глюкозы в адипоцитах, способствуя образованию более мелких инсулинчувствительных зрелых адипоцитов, уменьшает продукцию и активность ФНО-α, что приводит к снижению уровня свободных жирных кислот. Таким образом, росиглитазон снижает инсулинорезистентность, улучшая чувствительность периферических тканей к инсулину; оказывает защитное действие на функцию бета-клеток поджелудочной железы; уменьшает накопление висцерального жира; замедляет дальнейшее прогрессирование заболевания.

С целью коррекции нарушений липидного обмена, помимо немедикаментозной терапии, ряду пациентов при индексе массы тела более 27 кг/м2 требуется назначение липидснижающих лекарственных средств. С учетом конкретной ситуации и типа дислипидемии в настоящее время рекомендовано пять категорий гиполипидемических лекарственных препаратов (различия в их эффектах на липидный спектр хорошо известны):

• фибраты;
• секвестранты желчных кислот;
• никотиновая кислота и ее производные (ниацин);
• орлистат (ингибиторы абсорбции холестерина (ХС) - желудочнокишечной липазы);
• ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины).

Продолжают изучение действия блокатора эндоканнабиоидных С1-рецепторов - римонабанта, не повышающего АДЧ, снижающего массу тела и уменьшающего окружность талии, оказывающего благоприятное влияние на факторы сердечно-сосудистого риска, такие как уровень глюкозы плазмы, ХС ЛПВП, триглицериды сыворотки, инсулинорезистентность.

Немаловажным фактором является то, что применение СВ₁ –блокаторов способствует отказу от курение.

Медикаментозная терапия проводится согласно рекомендациям по лечению АГ, целевым уровням АД, фармакологическим эффектам различных групп антигипертензивных препаратов.

При выборе антигипертензивных средств для лиц с АГ и ожирением учитывают следующие их особенности:

- метаболические эффекты - влияние на липидный, углеводный, пуриновый обмен;

- необходимость использования комбинированной терапии с воздействием на многие патогенетические механизмы АГ;

- низкий целевой уровень АД в случае развития сахарного диабета 2 типа <130/85 мм рт. ст., нарушения функции почек - 125175 мм рт. ст.;

- взаимодействие с препаратами для лечения ожирения.

Идеальный антигипертензивный препарат в данной клинической ситуации должен обладать доказанным влиянием на конечные сердечно-сосудистые точки, не вызывать отрицательные метаболические эффекты, воздействовать на патогенетические звенья АГ и ожирения, а также обладать протективными эффектами (кардио-, нефро-, вазопротекция) с благоприятным влиянием на эндотелиальную функцию, тромбоцитарно-сосудистый гемостаз и фибринолиз.

В рекомендациях ESH/ESC 2007 г. были подтверждены выводы, сделанные на основании результатов многочисленных рандомизированных исследований, о том, что благоприятные эффекты антигипертензивной терапии являются следствием снижения АД и мало зависят от выбора препаратов. Тиазидные диуретики, а также хлорталидон и индапамид, бета-адреноблокаторы (БАБ), блокаторы медленных кальциевых каналов (БКК), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина 11 (БРА) вызывают адекватное снижение АД и значительное уменьшение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. Следовательно, все перечисленные препараты могут применяться при стартовой и поддерживающей терапии больных АГ по отдельности и в комбинациях друг с другом. Вместе с тем нежелательные метаболические эффекты ограничивают применение диуретиков и бета-адреноблокаторов при ожирении.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики являются препаратами, влияющими на один из трех механизмов развития АГ при ожирении - повышенную реабсорбцию натрия в проксимальных отделах почечных канальцев. Тиазидные диуретики, блокируя реабсорбцию натрия клетками дистального извитого канальца, способствуют уменьшению объема циркулирующей крови и, следовательно, снижению сердечного выброса и АД.

Действие препаратов развивается через 1-2 часа и длится 12-18 часов, однако антигипертензивный эффект тиазидных диуретиков зависит от дозы. При дозе гипотиазида 50-100 мг/сут гипотензивный эффект отмечается у 80-90% больных, при дозе 25 мг/сут - у 60-75% и при 12,5 мг/сут - только у 50-60%. Неблагоприятное действие на обмен веществ в виде снижения содержания внеклеточного и внутриклеточного калия в β-клетках поджелудочной железы приводит к нарушению секреции инсулина и гипергликемии. Установлено, что диабетогенный эффект диуретиков является дозозависимым.

На фоне лечения диуретиками повышается риск развития других метаболических нарушений. Установлено, что прием гипотиазида на протяжении 3-12 мес приводит к увеличению уровня холестерина на 5%. Редко тиазидные диуретики способны провоцировать клиническую картину подагры либо повышать уровень мочевой кислоты в крови, что также является дозозависимым эффектом.

Тиазидоподобный диуретик индапамид оказывает минимальное действие на уровень калия и мочевой кислоты, не изменяет плазменную концентрацию глюкозы, не нарушает чувствительность периферических тканей к инсулину. В отличие от других тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, индапамид несколько увеличивает содержание в плазме ХС ЛПВП.

Бета-адреноблокаторы не назначают больным ожирением и АГ без наличия четких показаний, поскольку многие препараты этой группы оказывают нежелательное влияние на углеводный липидный обмен и чувствительность к инсулину. К тому же препараты группы БАБ воздействуют не только на β₁-адренорецепторы сердца, но и на β₂-адренорецепторы сосудов бронхов печени, приводя к вазоконстрикции. Кардиоселективные БАБ не оказывают такого влияния в небольших дозах, однако преувеличении дозы кардиоселективность препаратов сиижается.

Неоспоримый приоритет в лечении этой категории пациентов принадлежит ингибиторам АПФ, которые являются безопасными и высокоэффективными препаратами для снижения АД, снижая смертность у больных с сердечной недостаточностью. Это наиболее подходящие препараты для лечения АГ с ожирением, так как они обладают широким спектром гипотензивных и метаболических эффектов. Снижение АД достигается благодаря блокаде РААС и подавлению активности САС. Интересно, что ранее проведенные исследования показали, что жировая ткань экспрессирует некоторые компоненты РААе и что ангиотензиноген как производный жировой ткани, являясь единственным предшественником ангиотензина 1I, вносит вклад в развитие гипертензии, обусловленной ожирением. Следовательно, блокада РААС благоприятна и для ведения больных АГ в сочетании с ожирением. Ингибиторы АПФ благоприятно влияют на метаболические нарушения, улучшая инсулиновую чувствительность с отсутствием неблагоприятных влияний на обмен углеводов. В исследовании ARIC использование ингибиторов АПФ не ассоциировалось с повышенным риском развития сахарного диабета. Более того, в двух исследованиях - Heart Outcomes Ргеvепtiоп Evaluation и Eurodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin-dependent Diabetes (EUCLID) сообщал ось о снижении риска развития сахарного диабета П типа и его осложнений при применении ингибиторов АПФ. Преимущество применения ингибиторов АПФ обусловлено также частым сочетанием ожирения с гипертрофией левого желудочка, сердечной недостаточностью, дисфункцией почек, т.е. теми состояниями, при которых эти препараты оказывают положительный эффект.

С учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики многочисленных представителей этой группы для эффективной коррекции АГ у пациентов с ожирением максимум преимуществ имеют ингибиторы АПФ, обладающие выраженными гидрофильными свойствами и представляющее собой активную лекарственную форму, что позволит избежать возможной модификации эффекта препарата на этапе печеночной биотрансформации в условиях нарушения ее функции У пациентов с явлениями дисметаболизма.

Единственный гидрофильный ингибитор АПФ – лизиноприл имеет невысокую тканевую специфичность, не распределяете: в жировой ткани, практически не связывается с белками плазмы, обладает стабильной абсорбцией в желудочно-кишечном тракте, создает высокие концентрации в крови, эндотелии сосудов и других органах и тканях с продолжительностью действия 24-30 часов. Уникальные свойства лизиноприла позволяют успешно применять его для лечения АГ у тучных пациентов.

Поскольку к комбинированной терапии больных АГ и ожирением прибегают часто, второй антигипертензивный препарат выбирают из группы БКК, так как отмечено их благоприятное влияние на АД и органы-мишени, липидный и углеводный обмен.

Блокаторы кальциевых каналов, блокируя внутриклеточную миграцию ионов кальция в гладкомышечные клетки и кардиомиоциты, приводят к снижению АД благодаря уменьшению периферического сосудистого сопротивления. В дополнение к этому дигидропиридиновые антагонисты кальция стимулируют натрийурез и, следовательно, показаны больным с ожирением. Для назначения антагонистов кальция у больных с ожирением имеются специальные показания. Прежде всего они не вызывают метаболических нарушений, что нашло подтверждение в исследовании АЮС, в соответствии с результатами которого назначение антагонистов кальция не ассоциировалось с повышенным риском развития сахарного диабета.

Препарат группы БКК третьего поколения – амлодипин вызывает значительное снижение Ад, не снижая ударный объем и не повышая частоту сердечных сокращений. Максимальный эффект препарата развивается через 2-4 недели от начала лечения. Использовать амлодипин у лиц пожилого и старческого возраста с нарушениями функции почек безопасно, поскольку фармококиничексие параметры препарата не изменяются у больных с почечной недостаточностью.

Применение двух препаратов (БКК и ингибитора АПФ) сопровождается более низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с монотерапией. В Республике Беларусь с успехом применяется препарат «Экватор» - фиксированная комбинация ингибитора АПФ лизиноприла и БКК амлодипина.

БРА применяют в случае непереносимости ингибиторов АПФ.

В Российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ (2008 г.) выделены агонисты имидазолиновых рецепторов как класс рекомендуемых препаратов для лечения АГ у больных с метаболическими нарушениями.

Таким образом, при выборе эффективных антигипертензивных препаратов у пациентов с ожирением следует учитывать некоторые факторы: более высокое исходное АД, рефрактерность к лечению вследствие сопутствующих заболеваний, меньшую приверженность к терапии, риск развития метаболических нарушений. Помимо медикаментозной терапии большое значение в достижении целевого уровня АД и улучшения прогноза у больных АГ имеют модификации образа жизни и лечение ожирения.