Ишемическая болезнь кишечника
Этиология и патогенез
Основными причинами ишемической болезни кишечника являются:
- атеросклероз, локализующийся в устьях соответствующих артерий (самая частая причина);
- системные васкулиты (неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит Бюргера, узелковый панартериит и др.);
- системные заболевания соединительной ткани;
- фиброзно-мускулярная дисплазия;
- аномалии развития сосудов (гипоплазия);
- сдавление сосудов извне (опухоль, спаечный процесс, увеличенные лимфатические узлы);
- инфекционный эндокардит;
- сепсис;
- наследственная гемолитическая (микросфероцитарная) анемия;
- полицитемия и др.
Нарушение кровоснабжения различных отделов кишечника приводит к выраженным дистрофическим, ишемическим (различной степени выраженности) изменениям кишечной стенки и (как высшая степень ишемии) некрозу кишки.
Классификация
Вolеу и соавт. (1978) предлагают следующую классификацию нарушений мезентериального кровообращения:
- Острая мезентериальная ишемия.
- Неокклюзивная мезентериальная ишемия.
- Эмболия верхней мезентериальной артерии.
- Тромбоз верхней мезентериальной артерии.
- Локальная сегментарная ишемия.
- Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная ангина»).
- Ишемия толстой кишки:
- обратимая ишемическая колопатия;
- преходящий язвенный ишемический колит;
- хронический язвенный ишемический колит;
- стриктура толстой кишки;
- гангрена толстой кишки.
Далее излагается диагностика наиболее важных форм ишемической болезни кишечника.
- Острая мезентериальная ишемия.
1.1 Неокклюзивная мезентериальная ишемия
Одной из основных причин, вызывающих развитие неокклюзивной мезентериальной ишемии, является сердечная недостаточность различной этиологии. Клиническая картина неокклюзивной мезентериальной ишемии сходна с клиникой эмболии и тромбоза верхней мезентериальной артерии. Однако все клинические проявления выражены значительно меньше, в том числе болевой синдром. Характерны поносы, урчание в животе, метеоризм, похудание.
1.2. Эмболия верхней мезентериальной артерии
Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую кишку, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки.
Наиболее частыми источниками эмболии верхней мезентериальной артерии являются тромбы в левом предсердии, на протезированных или патологически измененных клапанах (митральном или аортальном), частицы атероматозных бляшек.
Основные клинические признаки эмболии верхней мезентериальной артерии:
- внезапная острая боль в области пупка или правом верхнем квадранте живота;
- холодный липкий пот;
- рвота;
- понос (появляется не сразу, иногда через несколько часов);
- кишечное кровотечение (выделение из заднего прохода крови или слизи, окрашенной кровью) — является признаком инфаркта слизистой оболочки кишки; появляется спустя несколько часов;
- выраженное вздутие живота, небольшая болезненность брюшной стенки при пальпации;
- появление симптомов раздражения брюшины при прогрессировании патологического процесса (выраженное напряжение брюшной стенки), что свидетельствует о некрозе всех слоев кишечной стенки и развитии перитонита; в этот период исчезают кишечные шумы;
- наличие сосудистого шума в эпигастрии;
- падение артериального давления, тахикардия;
- повышение температуры тела;
- выраженный лейкоцитоз;
- повышенная пневматизация кишечных петель на обзорной рентгенограмме брюшной полости;
- окклюзия верхней мезентериальной артерии, выявляемая при чрескожной чрезбедренной ретроградной ангиографии. О необходимости ее выполнения нет единого мнения, однако, многие хирурги считают данную диагностическую процедуру необходимой.
1.3. Тромбоз верхней мезентериальной артерии
Наиболее частая причина — распространенный атеросклероз. Клиническая картина тромбоза верхней мезентериальной артерии в основном аналогична описанной выше клинике эмболии, однако тромбоз отличается тем, что боли в животе менее интенсивные, не носят схваткообразного характера. Мезентериальный тромбоз может определенное время протекать латентно. Однако в дальнейшем по мере нарастания ишемии кишечника клиническая симптоматика также нарастает, развиваются инфаркт кишки и клиника перитонита, исчезают кишечные шумы.
- Хроническая мезентериальная ишемия («абдоминальная ангина»)
Основные причины хронической мезентериальной ишемии — облитерирующий атеросклероз и неспецифический аортоартериит.
Наиболее часто поражаются чревный ствол и верхняя мезентериальная артерия, поражение нижней мезентериальной артерии наблюдается реже.
Большое практическое значение имеет классификация хронической мезентериальной ишемии Б. В. Петровского и соавт. (1985), согласно которой выделяют три стадии:
- стадия — относительная компенсация. На этой стадии дисфункция желудочно-кишечного тракта незначительная и заболевание выявляется случайно при обследовании больных по какому- либо другому поводу;
- стадия (субкомпенсация) — характеризуется выраженной дисфункцией кишечника, болью в животе после приема пищи;
- стадия (декомпенсация) — проявляется дисфункцией кишечника, постоянными болями в животе, прогрессирующим похуданием.
Клиническая картина
Первые клинические проявления хронической мезентериальной ишемии появляются во II стадии по классификации Б. В. Петровского.
Ведущими клиническими симптомами являются следующие:
- Боль в животе. Боль при хронической мезентериальной ишемии многими обозначается как «брюшная жаба», «абдоминальная перемежающаяся хромота». Основные ее черты:
- четко связана с приемом пищи, возникает через 20-40 минут после еды;
- не имеет четкой локализации (может ощущаться в эпигастрии, вокруг пупка, в проекции толстого кишечника);
- носит схваткообразный, спастический характер;
- купируется нитратами и спазмолитиками в начальном периоде;
- значительно усиливается при прогрессировании патологического процесса в мезентериальных артериях.
- Дисфункция кишечника. Хроническая ишемия кишечника приводит к его дисфункции, что проявляется выраженным метеоризмом и урчанием в животе после еды, запором; при длительном течении заболевания появляется диарея.
- Аускультативные признаки абдоминальной ишемии. Характерные признаки мезентериальной ишемии обнаруживаются при аускультации живота:
- систолический шум в точке, расположенной на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком (проекция верхней мезентериальной артерии);
- усиление кишечных перистальтических шумов после еды.
- Прогрессирующее похудание больных. При выраженной мезентериальной ишемии отмечается снижение массы тела больных. Это обусловлено отказом больных от еды (так как прием пищи вызывает значительные боли в животе) и нарушением всасывательной способности кишечника.
- Данные аортоангиографии позволяют верифицировать диагноз мезентериальной ишемии (обнаруживается сужение и престенотическое расширение, деформация верхней или нижней мезентериальной артерии).
Ишемический колит
Ишемический колит — хроническое воспаление толстого кишечника, обусловленное его ишемией.
Кровоснабжение толстого кишечника обеспечивается верхней и нижней мезентериальными артериями. Верхняя мезентериальная артерия кровоснабжает всю тонкую, слепую, восходящую и частично поперечную ободочную кишки; нижняя мезентериальная артерия — левую половину толстой кишки.
При ишемии толстого кишечника значительное количество заселяющих его микроорганизмов способствует развитию воспаления в стенке кишки (возможна даже транзиторная бактериальная инвазия). Воспалительный процесс, обусловленный ишемией стенки толстой кишки, далее приводит к развитию в ней соединительной ткани и даже формированию фиброзной стриктуры. Наиболее постоянно при ишемическом колите поражаются селезеночный изгиб и левые отделы ободочной кишки.
Диагностика ишемического колита
В диагностике ишемического колита помогают следующие обстоятельства:
- возраст старше 60-65 лет;
- наличие ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, облитерирующего атеросклероза периферических артерий (эти заболевания значительно повышают риск развития ишемического колита);
- эпизоды острой боли в животе с последующим кишечным кровотечением;
- соответствующая эндоскопическая картина состояния слизистой оболочки толстой кишки и результаты гистологического исследования биоптатов толстой кишки;
- стриктуры в области селезеночного изгиба толстой кишки.
Клиническая картина:
- Боли в животе. Болевые ощущения в животе проявляются через 15-20 минут после еды (особенно обильной) и продолжаются от 1 до 3 ч. Интенсивность болей различна, нередко они бывают достаточно сильными. При прогрессировании заболевания и развитии фиброзных стриктур толстой кишки боли становятся постоянными.
Наиболее частая локализация боли — левая подвздошная область, проекция селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки, реже подложечная или околопупочная область.
- Диспептические расстройства. Почти у 50% больных наблюдаются снижение аппетита, тошнота, вздутие живота, иногда отрыжка воздухом, пищей.
- Нарушения стула. Наблюдаются практически постоянно и проявляются запорами или поносами, чередующимися с запорами. В период обострения более характерен понос.
- Похудание больных. Падение массы тела у больных ишемическим колитом наблюдается довольно закономерно. Эго объясняется ограничением количества пищи и частоты ее приема (в связи с усилением боли после еды) и нарушением всасывательной функции кишечника (довольно часто наряду с ишемией толстой кишки имеется ухудшение кровообращения в тонком кишечнике).
- Кишечные кровотечения. Наблюдаются у 80% больных. Интенсивность кровотечений различна — от примеси крови в кале до выделения значительных количеств крови из прямой кишки. Кровотечения обусловлены эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки толстой кишки.
- Объективный абдоминальный синдром. Обострение ишемического колита характеризуется нерезко выраженными признаками раздражения брюшины, напряжением мышц живота. При пальпации живота отмечается разлитая чувствительность, а также болезненность преимущественно в левой подвздошной области или левой половине живота.
Симптомы выраженного раздражения брюшины, особенно сохраняющиеся несколько часов, заставляют думать о трансмуральном некрозе кишки.
Лабораторные и инструментальные данные
- ОАК: характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При повторяющихся кишечных кровотечениях развивается анемия.
- ОАМ: без существенных изменений.
- Копрологический анализ: в кале обнаруживается большое количество эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия.
- БАК: снижение содержания общего белка, альбумина (при длительном течении заболевания), железа, иногда натрия, калия, кальция.
- Колоноскопия: проводится строго по показаниям и только после уменьшения острых проявлений. Выявляются следующие изменения: узловатые участки отечной слизистой оболочки сине-багрового цвета, геморрагические поражения слизистой оболочки и подслизистого слоя, язвенные дефекты (в виде точек, продольные, змеевидные), часто обнаруживаются стриктуры, преимущественно в области селезеночного изгиба поперечной ободочной кишки.
Микроскопическое исследование биоптатов толстой кишки обнаруживает отек и утолщение, фиброз подслизистого слоя, инфильтрацию его лимфоцитами, плазматическими клетками, грануляционную ткань в области дна язв. Характерный микроскопический признак ишемического колита — наличие множественных гемосидеринсодержащих макрофагов.
- Обзорная рентгенография брюшной полости: определяется повышенное количество воздуха в селезеночном углу толстой кишки или других ее отделах.
- Ирригоскопия: выполняется только после купирования острых проявлений заболевания. На уровне поражения определяется сужение толстой кишки, выше и ниже — расширение кишки; гаустры плохо выражены; иногда видны узловатые, полипоподобные утолщения слизистой оболочки, изъязвления. В маргинальных участках кишки выявляются пальцевидные отпечатки (симптом «отпечатка большого пальца»), обусловленные отеком слизистой оболочки; зубчатость и неравномерность слизистой оболочки.
- Ангиография и допплеровская ультрасонография: выявляется уменьшение просвета мезентериальных артерий.
Дифференциальный диагноз
Ишемический колит имеет много общих клинических проявлений с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом: боли в животе, диспептический синдром, нарушения стула, кишечные кровотечения, образование язв слизистой оболочки.
Программа обследования
- Общий анализ крови, мочи.
- Копрологический анализ: копроцитограмма, бактериологическое исследование, исследование на простейшие.
- БАК: содержание общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, билирубина, натрия, калия, железа, кальция.
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
- Эндоскопическое исследование кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия), гистологическое исследование биоптатов.
- Ирригоскопия.
- Допплеровское УЗИ чревного ствола и мезентериальных артерий.